Síguenos en:

Acceso profesionales

El Trasplante Hematopoyético

Aunque existen unas indicaciones generales establecidas para cada tipo de trasplante, la elección de uno u otro depende de varios factores. Así, el equipo médico ha de valorar cuidadosamente cada caso y dependiendo del tipo de enfermedad que se quiere tratar, de la disponibilidad de un donante compatible, de la edad y del estado general del paciente, entre otros factores, se recomienda un determinado tipo de trasplante.



La sangre y la médula ósea

    La médula ósea es el tejido esponjoso que llena las cavidades de los huesos. En ella se originan y desarrollan las llamadas células madre o progenitores hematopoyéticos a partir de las cuales se generan las células de la sangre a lo largo de toda la vida del individuo.

    Los elementos formes que componen la sangre son:

    1) Glóbulos blancos o leucocitos: Son las células encargadas de defender al organismo frente a las infecciones. El déficit de leucocitos recibe el nombre de leucopenia. 

    2) Glóbulos rojos o hematíes: Son las células encargadas del transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos. El déficit de glóbulos rojos recibe el nombre de anemia. 

    3) Plaquetas: Son los elementos de la sangre encargados de prevenir y controlar las hemorragias cuando se producen lesiones de los vasos sanguíneos. La falta de plaquetas recibe la denominación de trombopenia o plaquetopenia.

    Tipos de trasplante

      Según el tipo de acondicionamiento:

      1. Trasplante convencional o mieloablativo
      2. Trasplante no mieloablativo

      El acondicionamiento es el tratamiento que recibe el paciente como preparación para el trasplante (ver más adelante).

      Habitualmente consiste en la administración de quimioterapia, asociada o no a radioterapia, a altas dosis (trasplante convencional o mieloablativo). En los últimos años, se ha introducido un nuevo tipo de trasplante en el que este acondicionamiento es de menor intensidad (trasplante no mieloablativo, también denominado trasplante de intensidad reducida, minitrasplante o microtrasplante).

      Según la fuente de las células madre:

      1. Trasplante de médula ósea
      2. Trasplante de sangre periférica
      3. Trasplante de cordón umbilical

      Cuando se empezaron a realizar trasplantes las células madre se obtenían directamente de la médula ósea. Posteriormente, se ha sabido que éstas pueden movilizarse en grandes cantidades desde la médula hacia la sangre de donde se recolectan con facilidad.

      Se sabe también que la sangre de cordón umbilical es muy rica en células madre y también se está utilizando para trasplante (para más detalles ver más adelante). Así, podemos diferenciar entre trasplante de médula ósea, trasplante de sangre periférica y trasplante de cordón umbilical, respectivamente.

      Según el tipo de donante:

      Según el tipo de donante podemos distinguir los siguientes tipos:

      1.- Trasplante alogénico.

      En este caso las células madre proceden de otro individuo (donante compatible). Este tratamiento ofrece muchas posibilidades de curación para diversas enfermedades de la sangre. Sin embargo, es también un procedimiento complejo que se asocia con frecuencia a complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente. Ello hace que este tipo de trasplante esté restringido únicamente a los pacientes que disponen de un donante compatible y a los pacientes jóvenes ya que a partir de cierta edad, los riesgos son demasiado elevados.

      Habitualmente el donante es un familiar del paciente (casi siempre un hermano); cuando no existe parentesco entre donante y receptor se dice que es un trasplante de donante no emparentado. Las principales indicaciones de este tipo de trasplante son la leucemia mieloide crónica, las leucemias agudas, los síndromes mielodisplásicos y la anemia aplásica.

      2.- Trasplante autogénico.

      No se trata de un verdadero trasplante ya que las células madre proceden del propio paciente. Estas se obtienen cuando el paciente ha respondido al tratamiento de su enfermedad y previamente al tratamiento de acondicionamiento del trasplante (ver más adelante). Este es un procedimiento más sencillo que el trasplante alogénico y con menos complicaciones; si bien, en determinadas enfermedades, la probabilidad de curación es inferior.

      Por otra parte, es el único tipo de trasplante disponible para aquellos pacientes que carecen de un donante compatible. Las indicaciones habituales del trasplante autogénico son los linfomas, la enfermedad de Hodgkin, el mieloma y ciertos tumores sólidos.

      Donantes

        El resultado de un trasplante alogénico depende en gran medida del grado de compatibilidad entre donante y receptor. Esta compatibilidad se estudia mediante el análisis de unas proteínas situadas en la superficie de las células del organismo denominadas antígenos leucocitarios humanos (siglas en inglés, HLA). Para el estudio de compatibilidad basta con una muestra de sangre del paciente y del posible donante.

        El estudio de estos antígenos permite identificar qué donante tiene células más parecidas a las del receptor, aumentando con ello las probabilidades de éxito del trasplante.

        Todo individuo hereda la mitad de estos antígenos de su padre y la otra mitad de su madre. Por ello, la probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos y entre familiares directos.
        Se han identificado gran cantidad de antígenos del sistema HLA, siendo los más importantes los denominados HLA A, B, C, DR, DQ y DP. Para considerar a un hermano compatible es necesario demostrar la identidad de 6 de estos antígenos (A, B y DR maternos y A, B y DR paternos). Para considerar compatible a un donante no emparentado se exige que entre 8 y 12 antígenos sean iguales.

        La probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos. De ahí, que sean éstos los primeros en estudiarse. Si ninguno de los hermanos es compatible se estudiarán padres y/o hijos teniendo en cuenta que la probabilidad de que estos sean compatibles es muchísima menor. Dadas las peculiaridades del sistema de compatibilidad requerido para este tipo de trasplantes, no está indicado el estudio de otros familiares, salvo excepciones, siendo más rentable la búsqueda de donantes no emparentados.

        El grupo de donantes alternativos a los familiares está constituido por los donantes voluntarios y las donaciones voluntarias de cordón umbilical recogidos en diversos registros internacionales. Estos registros permiten realizar una búsqueda a escala internacional de un posible donante. En España existe un registro denominado Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO) que en la actualidad cuenta con casi 50.000 donantes voluntarios de todo el país.

        En el supuesto de existir más de un donante totalmente compatible se siguen una serie de criterios para la selección del donante más conveniente para el paciente. De esta forma se reduce el riesgo de complicaciones posttrasplante y se mejoran los resultados del tratamiento. Así, es preferible la combinación receptorvarón / donante varón que receptor varón/donante mujer, siendo indiferente cualquier otra combinación. También es recomendable elegir el donante más joven, con un peso similar al del receptor y que tenga el mismo grupo sanguíneo (aunque esto último no es esencial). Si sigue siendo posible elegir entre más de un donante y el paciente no ha estado en contacto con el virus denominado citomegalovirus (serología negativa) deberá intentarse que el donante sea también seronegativo.

        Cuando no existe donante

        En aquellos casos en los que no existe un donante familiar, el equipo médico expondrá al paciente y discutirá con él las posibilidades terapéuticas alternativas en función del tipo y fase de la enfermedad, de la edad del paciente y de su estado general. Entre las alternativas terapéuticas se encuentra el trasplante a partir de un donante no emparentado, el trasplante autogénico y terapias en fase de investigación (ensayos clínicos).

        Obtención de las células necesarias para el trasplante

          Fuentes de células madre

          Como mencionamos previamente, los progenitores hematopoyéticos o células madre pueden obtenerse directamente de la médula ósea, de la sangre o bien de la sangre de cordón umbilical.

          A) Médula ósea

          Las células madre de la médula ósea se obtienen mediante múltiples punciones en ambas crestas iliacas posteriores (huesos de la parte posterior de la cadera). Estas punciones se efectúan a través de dos únicos orificios en la piel bajo anestesia general. Aunque en algunos casos puede realizarse bajo anestesia epidural, la anestesia general es recomendable ya que permite que el procedimiento sea más cómodo para el paciente y además facilita la labor del médico. La duración habitual de una aspiración de médula ósea es de 2 a 3 horas.

          En todos los casos se repone parte del volumen de sangre extraído mediante una autotransfusión que se administra durante el procedimiento. Para ello, se le realiza al donante una extracción de sangre unos días antes de la aspiración de médula ósea. Esta sangre se guarda convenientemente identificada para ser utilizada el día de la intervención. De esta forma se evita exponer al donante a productos sanguíneos no propios. Adicionalmente, los donantes reciben hierro por vía oral durante un par de meses. El efecto secundario más frecuente que provoca la donación de médula ósea es un dolorimiento en las zonas de punción que puede persistir unas 24 horas y que se controla fácilmente con analgésicos por vía oral.

          B) Sangre periférica

          En condiciones normales la cantidad de células madre que circulan en la sangre es muy escasa. Sin embargo, es posible movilizar grandes cantidades de esas células desde la médula hacia la sangre de donde pueden ser recogidas sin necesidad de anestesia general.

          Para ello, previamente a la recogida, los donantes han de recibir durante cuatro o cinco días una inyección diaria de GCSF. Este fármaco, modalidad artificial de una proteína que se encuentra en el cuerpo de forma natural, es capaz de movilizar las células madre de la médula ósea a la sangre. La mayoría de los donantes toleran muy bien el GCSF aunque puede dar molestias tales como cansancio, cefalea, dolores en los huesos y músculos o síntomas similares a una gripe. Estos efectos secundarios son transitorios.

          En el caso del trasplante autogénico es el propio paciente el que recibe el GCSF y actúa como "donante" de células madre. En algunas ocasiones es necesario administrar quimioterapia junto con el GCSF para facilitar la movilización y recogida de una cantidad adecuada de células madre.

          Una vez que las células madre se han movilizado hacia la sangre se recogen mediante un procedimiento denominado aféresis. Las aféresis consisten en extraer sangre del donante (o el paciente en el caso de trasplante autogénico) a través de una vena de la flexura del codo. Dicha sangre se procesa en una máquina que separa las células madre y devuelve los restantes elementos de la sangre al donante a través de una vena del otro brazo (ver figura2). En el caso de los pacientes, a veces es necesario colocar un catéter venoso central para las aféresis (ver más adelante "Catéter Venoso Central"). La duración de una aféresis es de aproximadamente 3 horas. Es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos secundarios de los que cabe destacar los hormigueos por ser frecuentes. A diferencia de la obtención de médula ósea, las aféresis se realizan de forma ambulatoria y no es necesaria la anestesia general.

          En el caso de los donantes, 1 ó 2 sesiones de aféresis suelen ser suficientes para obtener una cantidad adecuada de células para un trasplante. Sin embargo, en los pacientes puede ser necesario un mayor número de sesiones. Una vez obtenidas, las células madre de sangre periférica pueden administrarse inmediatamente o ser congeladas hasta su utilización (obviamente, en el caso de trasplante autogénico, siempre se congelan).

          Los progenitores de sangre periférica se emplean cada vez con mayor frecuencia por su mayor facilidad de obtención y por permitir una recuperación de la función medular más rápida tras el trasplante. En la actualidad en España, prácticamente la totalidad de los trasplantes autogénicos y más del 70% de los trasplantes alogénicos se efectúan con progenitores de sangre periférica.

          C) Sangre de cordón umbilical

          La sangre del cordón umbilical contiene de forma natural una gran cantidad de células madre que pueden ser utilizadas para trasplante. Tras el parto, una ver cortado el cordón umbilical es posible recoger la sangre que queda en el cordón y la placenta y que, en condiciones normales, serían desechada. A continuación estas células son criopreservadas (congeladas) para su eventual utilización en un trasplante. Este procedimiento no conlleva ningún riesgo para la madre ni para el recién nacido.

          El principal inconveniente de estos progenitores es que, a pesar de la elevada concentración de células, el volumen es pequeño, por lo que la cantidad total de células obtenida no es suficiente para un receptor adulto con un volumen corporal elevado. Por ello el empleo de estos progenitores queda limitado a los niños y a los adultos con un bajo volumen corporal.

          Los cordones, tras superar un control de calidad, se almacenan en Bancos de Cordón Umbilical especializados en varios centros en diferentes países a los cuales pueden ser solicitados para un paciente en concreto. Actualmente, España es el segundo país del mundo en número de cordones almacenados.

          Manipulación de las células madre

          En ocasiones el producto obtenido (médula ósea o sangre periférica) se manipula con la finalidad de reducir el riesgo de la llamada enfermedad del injerto contra el huésped (EICH), complicación relativamente frecuente tras el trasplante alogénico (ver a continuación). Tanto la médula ósea como la sangre periférica contienen además de las células madre, otras células acompañantes llamadas linfocitos. Los linfocitos son los responsables de la EICH. En aquellos trasplantes en los que existe un mayor riesgo de esta complicación, la médula ósea o la sangre se manipulan en el laboratorio para eliminar parcial o totalmente los linfocitos.

          Cómo se realiza el trasplante

            A pesar de los distintos tipos de trasplante, el procedimiento es similar en todos ellos, distinguiéndose las siguientes etapas del trasplante:

            • Estudios pretrasplante
            • Ingreso en la Unidad de Trasplante
            • Colocación de un catéter venoso central
            • Tratamiento de acondicionamiento
            • Administración de las células madre
            • Periodo posttrasplante inmediato
            • Alta

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Estudios pretasplante}


            ESTUDIOS PRETRASPLANTE.

            Antes de ser incluido en un programa de trasplante, todo paciente debe de ser valorado cuidadosamente con la finalidad de:

            a) comprobar que la enfermedad está en condiciones adecuadas para efectuar el trasplante,
            b) comprobar que el organismo del paciente podrá resistir la toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento, e
            c) informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca del procedimiento del trasplante, sus efectos secundarios, los resultados esperados y sus alternativas terapéuticas.

            En el caso de trasplante alogénico además se ha de confirmar:
            a) que el grado de identidad entre donante y receptor es el adecuado y
            b) que el donante no presenta ninguna contraindicación médica para la obtención de células madre, sobre todo si se realiza bajo anestesia general.
            Son necesarios para ello las siguientes pruebas complementarias:

            a) En el paciente:
            - analítica completa
            - estudio HLA (en el trasplante alogénico)
            - aspirado de médula ósea y/o biopsia de médula ósea (si su enfermedad así lo requiere)
            - electrocardiograma y radiografías de tórax
            - pruebas de imagen (TAC, resonancia magnética, etc., si su enfermedad así lo requiere)
            - pruebas funcionales respiratorias
            - revisión odontológica y/o ginecológica
            - exploraciones complementarias necesarias para el cálculo de la dosis de radiación corporal (si procede)
            b) En el donante (en el trasplante alogénico):
            - analítica completa
            - estudio HLA
            - electrocardiograma y radiografías de tórax
            - pruebas funcionales respiratorias (si donante de médula ósea)
            - valoración por el Anestesista (si donante de médula ósea)
            - valoración por el equipo de la Unidad de Aféresis (si donante de sangre periférica)

            Finalmente el paciente debe leer atentamente el consentimiento informado para el trasplante, firmándolo en presencia de un testigo. Si al leerlo le surge alguna duda o existe algún aspecto que no le ha sido comentado en la visita pretrasplante, debe solicitar información adicional antes de firmar. En caso de pacientes menores de edad estas hojas deben ser firmadas por sus tutores legales tras haber informado adecuadamente al menor y oída su opinión (según la legislación vigenteLey de protección del menor).

            Los donantes deben firmar una autorización similar. En el caso de un donante de médula ósea menor de edad la autorización se ha de formalizar ante el juez del Registro Civil.

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Ingreso}

            INGRESO EN LA UNIDAD DE TRASPLANTE

            Las Unidades de Trasplante disponen de habitaciones preparadas para adoptar medidas de aislamiento frente a los agentes infecciosos del ambiente que nos rodea. Con ello se pretende proteger al paciente frente a determinadas infecciones durante el periodo de tiempo en que sus defensas están muy bajas.

            Dependiendo del tipo de trasplante el riesgo de infección es mayor o menor y por tanto las medidas a adoptar pueden variar. En los casos de bajo riesgo (trasplante autogénico) es suficiente con medidas básicas de higiene del paciente, empleo de mascarilla y lavado de las manos de cualquier persona que contacte él y uso de alimentos con bajo contenido bacteriano (cocinados o bien lavados). Estas medidas pueden complementarse en los trasplantes de mayor riesgo (trasplante alogénico) con el filtrado del aire mediante filtros de alta eficiencia que retienen todos los gérmenes en suspensión y la administración de fármacos que eliminan los gérmenes que normalmente colonizan al paciente y que pueden originar una infección. En las situaciones de un elevado riesgo de infección (trasplantes de donante no emparentado) los pacientes son atendidos en ambientes estériles en los que además de todas las medidas antes comentadas se adoptan medidas similares a las de un quirófano y se esterilizan todos los alimentos, bebidas y objetos que entran en la habitación.

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Personal}

            ¿QUIÉN SE OCUPARÁ DE MI TRATAMIENTO MIENTRAS ESTÉ INGRESADO?

            La atención directa diaria del paciente corre a cargo del equipo de la Unidad de Trasplante del centro hospitalario compuesto por los médicos, enfermeras y personal auxiliar.

            Además, el trasplante de progenitores hematopoyéticos es un tratamiento que requiere la participación de un equipo multidisciplinar, donde cada miembro tiene a su cargo un área específica. Así, conjuntamente con el hematólogo responsable del paciente, otros especialistas colaboran en el tratamiento, en el diagnóstico y en el manejo de las complicaciones que puedan acontecer (radioterapeuta, microbiólogo, patólogo, radiólogo, dermatólogo, etc).

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Colocacion del cateter}

            EL CATÉTER VENOSO CENTRAL

            Para la práctica de un trasplante debe disponerse de un acceso venoso central. Ello significa que ha de colocarse un tubo de plástico blando (catéter) con dos o tres entradas y salidas (doble o triple luz) en una vena de gran tamaño (en el cuello o en la zona de la clavícula). A través de este catéter, el paciente recibe todas las medicaciones y transfusiones necesarias y se efectúan extracciones de sangre, sin necesidad de punciones repetidas (ver figura). .

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Tratamiento de acondicionamiento}

            TRATAMIENTO DE ACONDICIONAMIENTO

            Llamamos tratamiento de acondicionamiento a la combinación de varios fármacos quimioterápicos o bien la asociación de quimioterapia con radioterapia que el paciente recibe previamente a la administración de las células madre. La finalidad de este tratamiento es:
            a) eliminar las células anómalas del organismo,
            b) hacer espacio en la médula ósea para las nuevas células, y
            c) evitar el rechazo de las nuevas células por parte del receptor.

            La duración del acondicionamiento es muy variable dependiendo de la enfermedad del paciente y del protocolo usado en el centro hospitalario.

            La dosis de quimioterapia que el paciente recibe se calcula en función de su peso y talla. Salvo alguna excepción, la quimioterapia se administra vía intravenosa a través del catéter venoso central.

            La dosis más habitual de radioterapia oscila entre los 10 y 13 Greys administrados sobre todo el organismo (irradiación corporal total). En todos los casos, debido a la mayor sensibilidad del pulmón a las radiaciones, se efectúa una protección pulmonar. Para la proteger ésta y otras zonas especialmente sensibles y para igualar la dosis de radiación en todos los tejidos, es necesario confeccionar una serie de moldes y protecciones hechos a medida para cada enfermo; éste es el motivo de diversos estudios adicionales que efectúa el radioterapéuta antes del trasplante.

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Administracion celulas madre}

            ADMINISTRACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE

            Tras el tratamiento de acondicionamiento se procede a la infusión de las células madre del donante (o del propio paciente en el caso del trasplante autogénico) en el denominado día 0. Esta se efectúa a través del catéter venoso central de forma similar a una transfusión sanguínea. La infusión dura habitualmente entre 30 minutos y una hora durante los cuales se vigilan las constantes vitales del paciente y la aparición de efectos secundarios.

            Habitualmente la infusión de células madre es bien tolerada pero en algunas ocasiones, sobre todo si las células han estado previamente almacenadas congeladas, pueden haber molestias tales como fiebre y escalofríos, náuseas y vómitos, orinas oscuras y percepción de un olor desagradable originado por el conservante empleado para la congelación.

            Las células madre tiene la capacidad de, una vez infundidas al paciente, circular hasta la médula ósea donde anidan y comienzan lentamente a producir todos los componentes de la sangre.

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Periodo post trasplante}

            PERIODO POSTRASPLANTE INMEDIATO

            Durante los primeros 15-20 días posttrasplante cabe diferenciar entre una serie de síntomas que presentan todos los pacientes en mayor o menor intensidad y que son resultado del efecto del acondicionamiento y por otro lado, un conjunto de complicaciones que ocurren sólo en algunos casos, con una incidencia variable según el tipo de complicación.

            1. Efectos secundarios del acondicionamiento

            Náuseas y vómitos

            Son la complicación más frecuente del tratamiento de acondicionamiento. Suelen iniciarse durante el tratamiento y pueden persistir algunos días una vez finalizado éste. Sin embargo, los actuales antieméticos (fármacos para evitar los vómitos) son muy efectivos y este efecto secundario suele tolerarse relativamente bien.

            Mucositis oral

            Es la inflamación de la mucosa de la boca. Suele aparecer a los 5-7 días de finalizado el acondicionamiento y desaparece cuando se produce la recuperación de las cifras de leucocitos (ver luego). Sin duda éste es el efecto secundario más molesto para el paciente ya que es doloroso e impide una adecuada ingesta de alimentos. Como prevención de esta complicación, durante todo el trasplante se insiste en la necesidad de una máxima higiene dental y bucal. En los casos en que la ingesta de alimentos se vea muy limitada deberá administrarse nutrición parenteral (alimentos por vía intravenosa). Así mismo, el paciente recibe la analgesia necesaria para que se encuentre lo más confortable posible.

            Diarrea

            Es una complicación también frecuente pero fácil de resolver mediante fármacos astringentes (antidiarreicos). Suele aparecer a los 2-3 días de iniciado el acondicionamiento y prolongarse 4-5 días. El paciente deberá procurar mantener una máxima higiene de la zona anal durante esta fase para evitar infecciones.

            Parotiditis

            Consiste en la inflamación de las parótidas ("paperas") que pueden desarrollar los pacientes que reciben irradiación corporal total. Suele aparecer tras la primera o segunda sesión de radioterapia y es fácilmente controlable con analgésicos suaves tipo paracetamol.

            Pérdida de cabello (alopecia)

            Es un efecto secundario inevitable y que, aunque no es grave, puede suponer un problema estético y psicológico para el paciente. A los dos o tres meses del trasplante el pelo vuelve a crecer, si bien no es infrecuente que cambie de características (más o menos rizado, más o menos graso, más o menos abundante). Los pacientes que reciben busulfán deben saber que este fármaco tiene un efecto más potente sobre el folículo piloso y que puede producir una alopecia más prolongada o, excepcionalmente, irreversible. Para su mayor comodidad e higiene se recomienda a todos los enfermos un buen corte de cabello (nivel 0, 1 ó 2) antes de ingresar para el trasplante.

            Insuficiencia medular: infecciones y transfusiones

            El tratamiento de acondicionamiento no puede distinguir entre células anómalas y células sanas por lo que al destruir las células madre sanas produce un déficit de leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas. La insufi-cien-cia medular suele aparecer a los 2-4 días del trasplante y persistir durante dos a tres semanas y se manifiesta por:

            a) Riesgo aumentado de infecciones (por el déficit de leucocitos). En función del riesgo de contraer infecciones que tenga cada paciente se adoptarán medidas preventivas de intensidad variable (ver apartado "Ingreso en la Unidad de Trasplante"). La fiebre es la expresión de la infección. Más del 90% de los pacientes presentarán fiebre durante esta fase del trasplante y deberán ser tratados con distintos antibióticos en función del germen que produzca la infección.

            b) Anemia (déficit de glóbulos rojos). Puede producir sensación de cansancio, palpitaciones, mareos al incorporarse o dolor de cabeza. Para evitarlo el paciente recibirá tantas transfusiones de hematíes como sean necesarias para mantener una cifra aceptable de glóbulos rojos.

            c) Riesgo de hemorragias (por déficit de plaquetas). Riesgo fácilmente subsanable gracias a las transfusiones de plaquetas que permiten mantener recuentos de plaquetas por encima del nivel de riesgo hemorrágico. Hoy en día es muy infrecuente que se produzcan complicaciones hemorrágicas graves.

            2. Complicaciones en otros órganos

            Además de los efectos secundarios antes citados, presentados por la gran mayoría de pacientes, existen otros que se observan excepcionalmente pero que, por su gravedad, se mencionan brevemente a continuación.

            - Fallo de implante: Complicación excepcional que se observa en algunos trasplantes a partir de donantes no emparentados con incompatibilidades en el sistema HLA. Se caracteriza por la ausencia de la recuperación de las cifras normales de leucocitos, plaquetas y hematíes a los 21-28 días del trasplante.

            - Cistitis hemorrágica: Sangrado de la vejiga urinaria provocado por ciertos quimioterápicos o por infecciones víricas. Es poco frecuente pero en ocasiones muy molesta, en especial si requiere una sonda vesical.

            - Enfermedad venoclusiva hepática: Obstrucción de las venas del hígado por el tratamiento de acondicionamiento. Es también una complicación poco frecuente, suele aparecer en los primeros 20 días del trasplante y en la mayoría de casos se resuelve en pocos días.

            - Hemorragia alveolar: Sangrado dentro de los alvéolos pulmonares. Complicación excepcional pero de extrema gravedad que suele aparecer durante las primeras semanas post-trasplante.

            - Neumonía Idiopática: Complicación pulmonar de causa no infecciosa y de extrema gravedad que puede producirse durante los dos primeros meses post-trasplante.

            3. Implante de las células madre

            Cuando las células madre anidan en la médula ósea e inician una producción estable de los diferentes componentes de la sangre (leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas) se dice que se ha producido el implante hematopoyético. Esto suele ocurrir alrededor de dos a tres semanas posttrasplante y habitualmente coincide en el tiempo con la resolución de la mucositis y la fiebre.

            4. Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH)

            Es una complicación propia del trasplante alogénico producida por los linfocitos del donante que se administran junto con las células madre. Estos linfocitos tienen la capacidad de producir una respuesta inmunológica ante cualquier elemento extraño al organismo del que proceden (donante). Por ello, al ser introducidos en otro organismo (receptor) pueden reconocer a los tejidos de éste como extraños y atacarlos. Las manifestaciones clínicas de este ataque constituyen la EICH. .

            Esta reacción se producirá aunque el donante y el receptor sean totalmente compatibles ya que siempre hay diferencias entre ambos organismos. Únicamente en el caso de los trasplantes entre gemelos univitelinos no se producirá dicha reacción; en el resto, será tanto más intensa y grave cuanto menor sea el grado de compatibilidad donantereceptor.

            Esta complicación se previene mediante el empleo de fármacos inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato, metilprednisolona o micofenolato de mofetilo) y/o la eliminación de los linfocitos (ver "Manipulación de las células madre").

            Existen dos formas de presentación de esta complicación, la EICH aguda y la EICH crónica. La EICH aguda es la que ocurre los primeros tres meses post-trasplante y se caracteriza por la aparición de uno o más de los siguientes síntomas: lesiones en la piel consistentes en una erupción roja que puede llegar a afectar a todo el cuerpo y, excepcionalmente, evolucionar a ampollas y vesículas similares a las de una quemadura; diarreas acuosas resultado de la lesión del intestino e ictericia que consiste en la coloración amarilla de los ojos y la piel como manifestación de la afectación del hígado por la enfermedad. Para establecer un diagnóstico de certeza es posible que deba realizarse una biopsia de alguno de los órganos afectados. El tratamiento de esta complicación se basa en la administración de dosis altas de corticoides. La EICH crónica es la que se presenta a partir de los tres meses, por lo que se describe más adelante.

            {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Alta}

            EL ALTA HOSPITALARIA. NORMAS AL ALTA.

            Una vez recuperada la cifra de leucocitos y solucionados los principales problemas del posttrasplante inmediato el paciente es dado de alta y pasa a ser controlado en el Hospital de Día.

            La frecuencia de las visitas dependerá del estado general del paciente, del tipo de trasplante, de la existencia o no de complicaciones (sobre todo la EICH) y de si necesita transfusiones.

            El estado general del paciente puede deteriorarse a lo largo del ingreso así como durante los primeros meses posttrasplante. Es importante que el paciente sepa que necesitará un tiempo para volver a su estado físico previo a la enfermedad y al trasplante. Varios factores influyen en ello, tales como la edad, la intensidad del tratamiento recibido pretrasplante, el tipo de trasplante, las complicaciones posttrasplante, etc. Habitualmente, los pacientes que no presentan complicaciones graves pueden reincorporarse a su actividad normal en un periodo de 6-12 meses posttrasplante.

            En general, las normas al alta consisten en:

            - Evitar alimentos crudos y sin cocinar, leche no pasteurizada, quesos frescos, yogur, agua no embotellada y frutas y verduras sin lavar.
            - Beber un mínimo de 2 litros de agua al día (muy importante, en especial si se toma ciclosporina).
            - No tomar alcohol ni fumar.
            - Evitar las aglomeraciones (metro, autobús, salas espera, etc.).
            - Usar mascarilla para circular por el hospital.
            - Evitar el contacto con niños con enfermedades exantemáticas (sarampión, varicela, etc.) y con niños recién vacunados (en especial de la polio), así como con las personas que cuiden a dichos niños.
            - Evitar el contacto con personas que presenten cuadros catarrales.
            - Hacer ejercicio cada día (paseo largo, bicicleta, etc.), evitando exponerse al sol.
            - Pesarse dos veces por semana en la misma báscula.
            - Vigilar la temperatura axilar dos veces al día.
            - Tomar toda la medicación prescrita.

            Cómo podemos mejorar en el trasplante

              Dra. Dolores Caballero
              Departamento de Hematología
              Coordinadora de Trasplantes y Unidad Clínica, Hospital Universitario de Salamanca.

              1.- Haciendo disminuir las complicaciones. En este campo existen nuevos agentes anti-microbianos (antibacterianos, antifúngicos y antivirales) que acompañados de nuevas herramientas para diagnósticos microbiológicos de detección precoz de infecciones fúngicas y víricas reducen la mortalidad de los trasplantes mejorando los resultados a corto y largo plazo.
              En los últimos 20 años el empleo de G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos, ha permitido la recoleccion de células progenitoras de la sangre en lugar de de a médula ósea, consiguiendo un prendimiento más rápido de las células trasplantadas en la médula ósea ofreciendo la posibilidad de recibir un trasplante autólogo a pacientes con edad avanzada.
              En la actualidad también se están empleando en los trasplantes alogénicos posibilitando una recolecta mejor y más rápida de las células del donante. En los próximos años tendremos nuevos agentes biológicos que permitirán la movilización de la sangre periférica en algunos pacientes en los que hoy no es posible realizar esta colecta.
              Otro avance importante en los últimos 10 años ha sido el empleo de regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida en trasplante alogénico lo que permite realizar este procedimiento a pacientes con enfermedades mieloides y linfoides, que por la edad u otras alteraciones cardíacas, pulmonares, etc antes no eran candidatos a trasplante alogénico .
              Las células del donante son una parte fundamental en el mecanismo por cual cura el trasplante alogénico, , sin embargo, en ocasiones esta eficacia viene unida a los efectos indeseables de la enfermedad del injerto contra huésped, en la actualidad se está haciendo un gran esfuerzo en intentar separar estos dos efectos.
              Tambien se ha avanzado mucho en el conocimiento del sistema HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos que se encuentran en los leucocitos y en la superficie de casi todas las células de los tejidos de un individuo;Estos tienen como función el asegurar la respuesta inmune, capaz de defender al organismo de algunos agentes extraños como los infecciosos) ; su mejor conocimiento permite la mejor elección de donantes más adecuados para los trasplantes alogénicos No Emparentados. Con la aparición de nuevos fármacos para la mejora de la inmunosupresión en los trasplantes, ahora en ensayos clínicos, se mejorarán los resultados de los trasplantes, disminuyendo no sólo el riesgo de mortalidad sino tambien los efectos secundarios a largo plazo y por tanto la calidad de vida.

              2.- Mejorando la eficacia del trasplante. El trasplante de células de la sangre periférica ha permitido un mejor control de la enfermedad post-trasplante en pacientes que reciben un trasplante alogénico. La Radioinmunoterapia como parte del régimen de acondicionamiento se está probando en ensayos clínicos y los resultados preliminares sugieren una mejora en la eficacia de los autotrasplantes y trasplantes alogénicos en pacientes con linfomas No-.Hodgkin B.
              El mantenimiento con anticuerpos monoclonales puede contribuir a disminuir el riesgo de recaída o progresión postrasplante la autólogo.

              3.- Una mejor evaluación de la enfermedad. Es muy importante tener en cuenta que el trasplante solo es efectivo en pacientes con enfermedad sensible, generalmente los pacientes con enfermedad refractaria no pueden beneficiarse de esta estrategia
              Detección de enfermedad mínima residual: en la actualidad sabemos que el trasplante de células madre produce mejores resultados si se parte de una enfermedad controlada. Con las nuevas técnicas pueden llegar a detectarse muy pequeñas cantidades de células del linfoma en la médula ósea (mediante citrometría de flujo o biología molecular)
              Por otra parte las nuevas técnicas de imagen como la PET – Tomografía por Emisión de Positrones),para la evaluación previa y posterior al trasplante de masas residuales puede ayudar a establecer qué pacientes pueden o quienes no pueden beneficiarse de un trasplante y también confirmar la remisión completa después de haber recibido un trasplante.

              {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Complicaciones}

              Complicaciones del trasplante
              Debido al acondicionamiento quimioterápico pueden producirse: nauseas, vómitos, mucositis, infecciones, hemorragias, cistitis, reacciones cutáneas, enfermedad  veno-oclusiva hepática.

              Complicaciones inmunológicas

              - Rechazo de las células del donante (las células madre del donante no prenden en el paciente): es infrecuente (menos del 5%  de los pacientes)

              - EICH (enfermedad del injerto contra huésped): es la reacción que producen las células del donante contra los tejidos del paciente y es la causa de la mayoría de las complicaciones de los trasplantes alogénicos, de la morbilidad y de la mortalidad.
              La EICH se denomina aguda si aparece en los 100 primeros días posteriores al trasplante y puede afectar a la piel, los intestinos y el hígado.
              Si aparece después de los primeros 100 días se denomina EICH crónica y puede afectar al hígado, piel, intestino, ojos, pulmón…..

               

              El Trasplante en Linfomas

                Dra. Dolores Caballero
                Departamento de Hematología
                Coordinadora de Trasplantes y Unidad Clínica, Hospital Universitario de Salamanca.

                 

                Nuevos avances en trasplantes en pacientes con linfoma

                Los linfomas son un grupo de canceres que afectan al sistema linfático. Se dividen en linfomas de Hodgkin y linfomas No-Hodgkin; aunque existen 30 tipos diferentes de linfomas todavía son desconocidas las causas por las que se producen. Se piensa que probablemente existe un factor genético acompañado de algún desencadenante como puedan ser factores ambientales. No es una enfermedad contagiosa y la gravedad del pronóstico depende del tipo de linfoma, de las características biológicas del tumor y de características del paciente como la edad, su estado de salud, etc…

                {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Tratamiento}

                Tratamiento

                El objetivo del tratamiento del linfoma puede ir desde la paliación a la cura definitiva y, dependiendo de la situación del paciente, el médico puede recomendar: radioterapia, quimioterapia, terapias biológicas o anticuerpos monoclonales solos o combinados con quimioterapia.
                En linfomas de bajo grado el tratamiento puede ir desde “esperar y ver” a quimioterapia más anticuerpos monoclonales.
                En los linfomas de Hodgkin y los linfomas No-Hodgkin agresivos la terapia de inducción incluye, generalmente, poliquimioterapia (más anticuerpos anti-CD20 en los linfomas No-Hodgkin B).
                En linfomas localizados el tratamiento generalmente es poliquimioterapia más radioterapia.
                Si estas opciones de tratamiento no son suficientes, y el paciente se encuentra en buenas condiciones, el trasplante de células progenitoras hematopoyeticas (autólogo o alogénico) puede ser la mejor opción.
                En los últimos años se han incorporado, y en los años venideros se incorporarán, nuevas dianas terapéuticas en el tratamiento de los linfomas: otros anticuerpos monoclonales de células B, inhibidores de proteosomas, inhibidores de la histona deacetilasa; muchos de ellos están aún en ensayos clínicos.

                {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Indicaciones}

                Indicaciones de trasplante en pacientes con linfoma

                1.- Linfoma difuso de células grandes B:

                Entre el 50-60% son curables con quimioterapia + anticuerpos monoclonales. La opción de un trasplante podría ofrecerse:

                • Después de una segunda remisión completa (autotrasplante) (la mejor opción)
                • Después de una primera remisión completa en pacientes que tengan un alto IPI (índice pronóstico internacional) (autotrasplante) (en ensayos bien diseñados)
                • Los pacientes con linfomas refractarios no se benefician del trasplante.
                • El trasplante alogénico es una opción tras una recaída después de un trasplante autólogo (mejor dentro de un ensayo clínico)

                2.- Linfomas T periféricos:

                el 30 % son curables con quimioterapia convencional. La opción de un trasplante podría ofrecerse:

                • A pacientes en primera remisión completa (autotrasplante) o en segunda remisión completa (autotrasplante)
                • Los pacientes con linfomas refractarios no se benefician del trasplante.
                • El trasplante alogénico es una opción tras recaída después de un trasplante autólogo y podría ser también una opción para pacientes jóvenes en primera o segunda remisión completa (mejor dentro de ensayos clínicos)

                3.- Linfomas foliculares:

                están considerados como un tipo de enfermedad incurable, los anticuerpos monoclonales han significado una mejora en la supervivencia.

                • Es difícil determinar la eficacia del trasplante autólogo aunque se sabe que prolonga el tiempo libre de progresión de enfermedad.
                • Se ha demostrado un efecto claro del EICH y el trasplante alogénico podría curar el linfoma folicular y otros tipos de linfoma indolente (en ensayos clínicos)

                4.- Linfomas de Hodgkin:

                más del 80 % son curables con quimioterapia convencional.

                • El autotrasplante es la mejor opción en pacientes con enfermedad sensible después de una recaída.
                • El trasplante alogénico puede ser una opción de tratamiento después de haber fallado un trasplante autólogo (en ensayos clínicos), pero los pacientes con linfomas refractarios no se benefician de esta estrategia.

                {mospagebreak heading=Pagina 1&title=Como se avanza en la investigación}

                La única forma de avanzar en cualquier area de la medicina es la participación de los pacientes en ensayos clínicos bien diseñados. Yo personalmente animo a los pacientes a confiar en sus médicos participando en los ensayos clínicos que éstos les propongan.

                Antes de que los nuevos fármacos puedan ser testados en ensayos clínicos con humanos, los nuevos fármacos pasan por numerosos ensayos en laboratorio y con animales.

                Los ensayos clínicos en humanos pasan por cuatro fases:

                Ensayos Fase I

                • El objetivo prioritario en esta fase es determinar la seguridad, dosis máximas toleradas del tratamiento y los efectos tóxicos manifestados a diferentes dosis así como si los efectos tóxicos manifestados son reversibles. Habitualmente se incluyen muy pocos pacientes en esta fase.

                Ensayos Fase II

                • Se diseña con el fin de determinar la efectividad del tratamiento entre una muestra específica de la población de pacientes en las dosis e intervalos determinados en la fase I.
                • En esta fase los ensayos precisan de un número un poco mayor de pacientes que en la Fase I y, generalmente, todos los participantes en un ensayo en fase II reciben el tratamiento que está siendo investigado.
                • Los fármacos que han demostrado ser efectivos en ensayos en fase II pueden convertise en tratamientos estándar o ser evaluada su efectividad en esnsayos en fase III.

                Ensayos Fase III

                • Durante los ensayos en fase III se compara el nuevo fármaco o terapia con el tratamiento estándar para confirmar su eficacia.
                • Los pacientes se asignan aleatoriamente al grupo que recibe el nuevo fármaco o terapia o al grupo que recibe el mejor tratamiento estándar.
                • Es necesario contar con un número elevado de pacientes para poder medir la validez estadística de los resultados porque hay factores como la edad, el sexo, la raza y otros factores desconocidos que pueden afectar a los resultados.
                • Con el fin de poder conseguir un número adecuado de pacientes para poder llevar a cabo un ensayo en fase III habitualmente intervienen diferentes investigadores de distintos hospitales o instituciones.

                Ensayos Fase IV

                En esta fase se hace una evaluación continua de la efectividad del tratamiento y de los efectos secundarios y, además, se amplían los estudios para evaluar su efectividad en diferentes tipos de cáncer.

                Antes de finalizar quisiera recordar a los pacientes la dedicación y el interés de los diferentes profesionales sanitarios que intervienen en cada area médica y, en particular, en las áreas de trasplante y linfoma. Es muy importante que los pacientes se sientan con plena confianza con su equipo y, si esto no ocurre, es lícito y recomendable pedir una segunda opinión médica. Si el paciente es candidato a recibir un nuevo fármaco o un nuevo procedimiento de trasplante lo mejor es que sea incluido en un ensayo clínico.


                Noticias

                JORNADA DE ENFERMERÍA EN TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH). Descargar el...
                II Simposio sobre EICH y complicaciones a largo término del TPH Colegio de Médicos de...
                JORNADA DE ENFERMERÍA EN TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH). Descargar el...
                Madrid, H.U. La Paz,  20 - 21 de febrero, Edición en horario de mañana y...
                PROGRAMA GETH 2017 (actualizado a 24-01-2017) BOLETIN INSCRIPCION CONVOCATORIA PREMIOS GETH...