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Acceso profesionales

 

Dr. Carlos Vallejo. Hospital Central de Asturias, Oviedo.

INTRODUCCIÓN

La Apasia Medular (AM) se produce, en la mayor parte de los casos, por el ataque del tejido hematopoyético (formador de la sangre) de la médula ósea (MO) por los linfocitos T del propio paciente, activados o no por algún agente externo (mecanismo autoinmune). Como consecuencia de la agresión, se produce un descenso del tejido hematopoyético con el consiguiente déficit de producción de los componentes celulares de la sangre: glóbulos rojos (hematíes), glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la AM en nuestro medio parece estar entre 1 y 4 casos nuevos al año por cada millón de habitantes. La AM típica es una enfermedad del adulto joven, aunque existe un segundo pico de incidencia en mayores de 60 años. No existen diferencias significativas entre ambos sexos.

En la mayoría de los casos, no se identifica una causa desencadenante de la enfermedad, calificándose de idiopática. En una minoría, la enfermedad se atribuye a factores físicos (radiaciones ionizantes), farmacológicos (citostáticos, cloranfenicol, butazonas, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, acetazolamida, antitiroideos, antidepresivos, penicilamina, sulfonamida, alopurinol, ticlopidina), químicos (derivados del benceno y otros hidrocarburos -como el tolueno o el xilol-, insecticidas -como el DDT, el lindane o el pentaclorofenol-) o víricos (virus de la hepatitis no-A no-B no-C, virus de las hepatitis A y B, virus de Epstein Barr, virus herpes humano tipo 6, virus de la inmunodeficiencia humana). Se han observado casos de AM en el curso de ciertas enfermedades (timoma, hiperplasia tímica, fascitis eosinofílica, artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad del injerto contra el huésped) o del embarazo (entidad conocida como “AM asociada a la gestación”).

 

CLÍNICA

Deriva del déficit de los elementos formes de la sangre: el déficit de hematíes da lugar un síndrome anémico (fatiga, taquicardia, palidez, edemas, cefalea,…) que puede ser bien tolerado si es de lenta instauración, el déficit de plaquetas ocasiona hemorragias (cutáneas, mucosas,…) y el déficit de leucocitos da lugar a infecciones de distintas localizaciones por bacterias u hongos y úlceras de mucosas.

 

DIAGNÓSTICO

En un análisis de sangre básico, se observa la existencia de anemia, trombopenia y/o neutropenia, de intensidades variables. Pero la prueba fundamental para el diagnóstico dela AMes la biopsia ósea, donde se objetiva la reducción del tejido hematopoyético y su sustitución por tejido graso

 

PRONÓSTICO

Desde su descripción como enfermedad en 1888 por Paul Ehrlich hasta bien avanzado el siglo XX, la AM era invariablemente letal. Aún hoy en día, si se emplea únicamente tratamiento de soporte (trasfusiones, antibióticos,…), la supervivencia de la AM grave es menor del 20% en el primer año desde el diagnóstico. Clásicamente, el factor pronóstico más importante ha sido la intensidad de las citopenias presentes en el hemograma, fundamentalmente la neutropenia y la trombopenia. Basándose en ellas, se generó una clasificación pronóstica que, aunque de menor utilidad hoy en día, sigue estando vigente: AM muy grave (neutrófilos menores de 200/microlitro), AM grave (neutrófilos entre 200 y 500/microlitro) y AM menos grave (neutrófilos superiores a 500/microlitro). Sin embargo, actualmente, el factor pronóstico fundamental es el manejo precoz y adecuado de los pacientes, con lo que las posibilidades de curación son altas (> 75%).    

   

 

TRATAMIENTO

Sea cual sea la alternativa terapéutica empleada, es importante empezar el tratamiento lo antes posible desde el diagnóstico (idealmente en las tres primeras semanas tras el mismo), ya que el tratamiento precoz ha demostrado impacto claramente favorable en la respuesta al tratamiento y en la supervivencia de los pacientes. Ello podría deberse a que, cuando más precozmente detengamos el ataque inmune, más reversible es el daño del tejido hematopoyético.

 

Las principales alternativas terapéuticas son las siguientes:

1. Trasplante de médula ósea (TMO) de hermano/a HLA-idéntico/a.
Es el tratamiento de elección para pacientes menores de 40 años, con AM grave o muy grave y que dispongan de un hermano/a HLA-idéntico/a. Si existe un gemelo univitelino, el trasplante de éste se considera el tratamiento de elección en menores de 70 años. La probabilidad de curación de la AM con un TMO oscila entre 70% y 90% y depende de una serie de factores favorables entre los que destacan los siguientes: prontitud del trasplante desde el diagnóstico, menor edad del paciente, menor número de infecciones pre-trasplante, menor número de trasfusiones pre-trasplante, irradiación de los hemoderivados recibidos pre-trasplante, ausencia de tratamiento inmunosupresor previo y mayor número de células progenitoras (células madre) infundidas. La principal ventaja del TMO respecto a otras alternativas terapéuticas es la menor posibilidad de recaída y de eventos clonales a largo plazo (síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas, hemoglobinuria paroxística nocturna).

 

2. Tratamiento inmunosupresor (TIS).

Es el tratamiento más frecuentemente empleado y está basado en la combinación de globulina antitimocítica (ATG) y ciclosporina A (CsA). El porcentaje de respuestas terapéuticas tras el primer bloque de TIS se sitúa en torno al 70%, incluyendo un 25-35% de respuestas completas (RC). En los pacientes que no alcanzan RC tras el primero y reciben un segundo bloque de TIS, el porcentaje de respuestas es aún considerable (25-65%), la mitad de las cuales son RC. Entre aquellos que reciben un segundo bloque de TIS por recaída al primero, el porcentaje de respuestas es aún mayor (50-75%). De existir respuesta tras un bloque de TIS, aquella suele ser tardía, en torno a los cuatros meses desde el inicio del tratamiento. Entre los factores favorables para responder al TIS se encuentran los siguientes: prontitud del tratamiento desde diagnóstico, menor número de trasfusiones recibidas y menor edad del paciente. Hoy se sabe además que, con el fin de reducir la posibilidad de recaídas, el descenso y retirada de la CsA se debe realizar según las siguiente pautas: no iniciar el descenso antes de completar un año de tratamiento, descender la dosis muy lentamente (5-10%/mes), no suspender antes de los dos años desde el inicio del tratamiento, vigilar estrechamente los valores del hemograma del paciente durante el descenso. En caso de empeoramiento de las cifras del hemograma durante el descenso, se debe reinstaurar la dosis terapéutica de CsA. Además, hay que tener en cuenta que existen algunos casos CsA-dependientes, es decir que requieren tratamiento con CsA de forma mantenida.

 
3. Otros tratamientos.

3.1) Andrógenos. Los principales tipos son los siguientes: oximetolona, danazol, estanozonol, metil-testosterona, noretandrolona, fluoximesterona, menadienona y mesterolona. Suelen emplearse asociados a otros tratamientos (ATG, CsA, esteroides), salvo que estos últimos estuvieran contraindicados, en cuyo caso los andrógenos podrán utilizarse en monoterapia. La posibilidad de estos fármacos de resultar eficaces es mayor en mujeres, jóvenes y formas de AM menos graves. La respuesta al tratamiento, de existir, suele ser tardía (3-6 meses desde el inicio) y existen casos de AM andrógeno-dependientes, es decir que requieren tratamiento con andrógenos de forma mantenida. Entre los efectos secundarios potenciales de este grupo de fármacos se encuentran los signos de virilización en mujeres (acné, hipertrofia del clítoris, distribución de vello y timbre de voz viriles), las nauseas o vómitos, los calambres, la hepatotoxicidad y los adenomas hepáticos.

 

3.2) TMO de donantes alternativos al hermano/a HLA-idéntico/a. El principal de ellos es el TMO de donante no emparentado, cuya supervivencia, desde que la compatibilidad entre donante y receptor se establece en base a métodos moleculares de alta resolución, es próxima a la del TMO de hermano/a HLA-idéntico/a en centros con experiencia y en pacientes menores de 20 años. Otros trasplantes hematopoyéticos alogénicos (como los TMO de donante parcialmente compatible -mismatched-, los haploidénticos o los de sangre de cordón umbilical), así como el autotrasplante no deben considerarse, hoy por hoy, como tratamiento de primera elección.

3.3) Otros tratamientos (como el micofenolato mofetilo, las dosis altas de ciclofosfamida, el sirolimus, el alemtuzumab, o el daclizumab) pueden también considerarse como tratamiento de rescate o dentro de ensayos clínicos.

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