Síguenos en:

Acceso profesionales

Leucemia linfática crónica

Dr. Jordi Esteve Reyner. Hospital Clinic de Barcelona.

DESCRIPCIÓN

La leucemia linfática crónica (LLC) es una enfermedad neoplásica del sistema linfático que se caracteriza por la acumulación de un tipo especial de linfocitos en distintos órganos, como la médula ósea, la sangre y los ganglios linfáticos. La LLC es, de hecho, un tipo de linfoma ó síndrome linfoproliferativo que habitualmente muestra expresión leucémica (aumento de los linfocitos en la sangre), con un pronóstico por lo general más favorable.

Desde el punto de vista biológico, los linfocitos de la enfermedad muestran un trastorno de los mecanismos conocidos como muerte celular programada (apoptosis), lo que lleva a su acumulación en diferentes tejidos.

Más información

 

INCIDENCIA - FACTORES PREDISPONENTES

Es la forma más frecuente de leucemia en los países occidentales. Su incidencia (3 nuevos casos por 100.000 habitantes/año) aumenta con la edad, siendo poco habitual en personas jóvenes y más frecuente en personas de edad avanzada; la mediana de edad al diagnóstico se sitúa entre los 60-70 años. En un 7% de casos pueden identificarse familiares de primer grado también arfectos. La incidencia de la enfermedad, por otra parte, no parece aumentar tras exposición a radiaciones ionizantes o fármacos con capacidad mutagénica.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La LLC es una enfermedad de comportamiento clínico muy heterogéneo. Así, dos terceras partes de los enfermos no tienen síntomas en el momento del diagnóstico, y éste se realiza de manera casual al observarse una linfocitosis (aumento de linfocitos, un tipo de leucocito) en un análisis de sangre.

Los síntomas de la enfermedad cuando ésta progresa corresponden a las molestias derivadas del crecimiento de los ganglios (adenopatías) en diversas áreas (cuello, axilares, inguinales), el aumento del bazo (esplenomegalia) e hígado por infiltración específica, o la infiltración medular, que da origen a anemia y trombopenia (disminución de las plaquetas, que puede ocasionar hemorragias). De forma menos frecuente, algunos enfermos pueden mostrar infiltración por la enfermedad de otros órganos ó presentar síntomas constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso).

Un aspecto clínico muy importante es la mayor susceptibilidad a infecciones en el contexto de una inmunodeficiencia característica, de causa múltiple (disminución de las inmunoglobulinas, inmunodeficiencia celular). El tipo de infecciones que pueden observarse es diverso, desde infecciones bacterianas (especialmente, gérmenes capsulados como neumococo), fúngicas o virales.

En otros enfermos pueden producirse fenómenos autoinmunes (es decir, debidos al ataque del propio sistema inmune del enfermo contra las propias células), como la anemia hemolítica y la trombopenia por la producción de autoanticuerpos.

En un 10% de casos se puede producir una progresión a un linfoma más agresivo (síndrome de Richter).

 

DIAGNÓSTICO - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El diagnóstico de la LLC se realiza a partir del estudio específico (morfología, inmunofenotipo) de los linfocitos en la sangre y médula ósea; ocasionalmente, se puede diagnosticar a partir de una biopsia ganglionar. Para el estudio de extensión de la enfermedad, se puede realizar, habitualmente, una biopsia ósea, que proporciona información sobre el grado de infiltración de la médula ósea, y un TAC toraco-abdominal, para estudiar la existencia de adenopatías internas, no palpables.

Otros estudios que pueden resultar útiles son la determinación de parámetros analíticos específicos (b2-microglobulina, dosificación de inmunoglobulinas) o el estudio citogenético especializado (técnica de FISH) de los linfocitos de la sangre.
El seguimiento clínico debe basarse en una anamnesis (interrogatorio) y una exploración cuidadosas junto a un análisis de sangre; en determinadas circunstancias, en función de los síntomas, deberán realizarse otras exploraciones.

 

PRONÓSTICO

El pronóstico de la enfermedad es muy diverso, con formas indolentes, sin necesidad de tratamiento durante años ni modificación de la expectativa de vida del enfermo, junto a otras formas muy sintomáticas, con un pronóstico desfavorable y marcada reducción de la esperanza de vida.

Por ello, el pronóstico de los pacientes con LLC debe precisarse mediante criterios clínicos (estadios clínicos de Rai y Binet), radiológicos (presencia/no de adenopatías en el TAC) o parámetros biológicos más sofisticados. Así, los estadios clínicos permiten diferenciar grupos de enfermos con riesgo y pronóstico muy distinto según la presencia o no de adenopatías, o la existencia de anemia y/o trombopenia.

Entre los datos biológicos más recientemente analizados cabe mencionar las anomalías citogenéticas, que pueden ayudar a predecir la evolución clínica: determinadas alteraciones citogenéticas (deleción cromosoma 11q, deleción 17p) se asocian a un peor pronóstico, mientras que otras formas (deleción 13q) identifican formas más benignas.

Finalmente, el estudio de la expresión de la proteína ZAP-70 en los linfocitos de la enfermedad, relativamente simple, diferencia dos grupos de enfermos con distinto pronóstico: así, los enfermos con niveles bajos de ZAP-70 muestran un menor riesgo de progresión, necesidad de tratamiento y una supervivencia más alargada frente a los casos con niveles elevados de ZAP-70.

 

TRATAMIENTO

En primer lugar, hay que destacar que muchos enfermos con LLC no necesitan tratamiento. Así, el tratamiento se reserva a los enfermos con formas sintomáticas, ya sea en el momento del diagnóstico o durante la evolución de la enfermedad. Entre los criterios que justifican un tratamiento se encuentra el crecimiento ganglionar ó la infiltración de algunos órganos y las citopenias (disminución de glóbulos rojos o anemia, disminución de plaquetas o trombopenia) por invasión de la médula ósea. De hecho, el tratamiento precoz de la enfermedad en fases iniciales, en enfermos sin síntomas, no se traduce en un beneficio posterior.

Un segundo aspecto a considerar es el contexto clínico del paciente, en especial la edad, puesto que el objetivo que se persigue en pacientes mayores de 70 años, que constituyen un grupo muy numeroso de enfermos de LLC, es fundamentalmente el alivio de los síntomas, mientras que, en los pacientes más jóvenes que requieran tratamiento, se utilizarán tratamientos más intensivos con el objetivo de alcanzar una respuesta más duradera.

Existen diversas opciones de tratamiento, que puede sistematizarse en diversas categoría, ordenadas según su eficacia y toxicidad: monoterapia con agentes alquilantes (clorambucil), poliquimioterapia (CHOP), análogos de purinas (fludarabina, 2-CDA) y combinaciones de éstas con otros citostáticos (FC,FCM), anticuerpos monoclonales (Campath-1H), combinaciones de anticuerpos con quimioterapia (fludarabina + rituximab) y trasplante de progenitores hemopoyéticos.

Las nuevas combinaciones de fármacos se traducen en una probabilidad de respuesta mayor, aunque el tratamiento elegido deberá considerar muchas variables (edad, otras enfermedades, criterio de tratamiento, tratamientos previos), así como los efectos secundarios asociados a los tratamientos más intensivos. Como concepto general, virtualmente ningún tratamiento es erradicativo, aunque la respuesta lograda en algunos casos sea de duración muy prolongada.

Otro aspecto fundamental es el tratamiento de las complicaciones asociadas, como son las infecciones, que incluye medidas de profilaxis como vacunaciones y el uso de antibióticos según pautas adecuadas al enfermo inmunodeprimido, y los fenómenos autoinmunes, como la anemia hemolítica, que se basarán en fármacos inmunosupresores.

En resumen, el tratamiento de la LLC debe contemplar diversos aspectos relacionados con el paciente y la propia enfermedad que hacen difícil su sistematización y requieren su manejo por en un equipo especializado.

 

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYÉTICOS EN LA LLC

Trasplante autólogo

El trasplante de progenitores hemopoyéticos autólogo (autoTPH) es un procedimiento mediante el cual se administran dosis de quimioterapia y/o radioterapia más elevadas que las habituales, tras lo que se reinfunden los precursores hemopoyéticos (células madres de la médula ósea) del enfermo, previamente obtenidos mediante citoaféresis, lo que asegura la recuperación hemoperiférica (normalización de los recuentos sanguíneos).

Por tanto, el beneficio del autoTPH en la LLC se basa en la sensibilidad que las células tumorales puedan presentar a dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia. Por lo general, éste no debe considerarse un tratamiento curativo, aunque puede contribuir a prolongar la respuesta obtenida con un tratamiento previo en grupos seleccionados de pacientes. Precauciones a tener en cuenta son las infecciones, los fenómenos autoinmunes y el riesgo de síndromes mielodisplásicos secundarios al tratamiento.

Trasplante alogénico

El potencial del trasplante alogénico se basa, fundamentalmente, en el efecto inmunológico de reconocimiento o ataque de los linfocitos del donante frente a las células de la enfermedad, mecanismo conocido como efecto del injerto contra la leucemia (graft-versus-leukemia effect). Aunque se trata de la modalidad de tratamiento con mayor potencial erradicativo, con posible curación de una parte de los enfermos, las complicaciones asociadas pueden ser muy graves, fundamentalmente debidas al rechazo o ataque de los linfocitos del donante frente a los tejidos del receptor (graft-versus-host disease) y las infecciones, debidas al tratamiento inmunosupresor utilizado para evitar el rechazo.

Por ello, esta opción de tratamiento cabe considerarla como experimental, reservada a situaciones muy particulares como la falta de respuesta adecuada a otros tratamientos, la progresión tras otros tratamientos, ó determinadas formas biológicas de la enfermedad de muy alto riesgo.

Recientemente, la aplicación del aloTPH en la enfermedad ha aumentado debido fundamentalmente a dos razones. La primera es el desarrollo de los denominados minitrasplantes (trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida), en los que se reducen las dosis de los fármacos que se administran antes de la infusión de los progenitores hemopoyéticos del donante. Con ello, se logra una disminución de la toxicidad de procedimiento, lo que permite su aplicación a pacientes de edad mayor (por lo general, hasta 65 años).

En segundo lugar, el uso creciente de fuentes alternativas de donantes, no familiares (como los donantes no emparentados y el cordón umbilical), permite realizar trasplantes alogénicos en una proporción considerable de pacientes sin hermanos compatibles. En cualquier caso, el trasplante alogénico, por su complejidad, es una opción reservada a un pequeño de grupo de enfermos con LLC.

 

Noticias

II Simposio sobre EICH y complicaciones a largo término del TPH Colegio de Médicos de...
JORNADA DE ENFERMERÍA EN TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH). Descargar el...
Madrid, H.U. La Paz,  20 - 21 de febrero, Edición en horario de mañana y...
PROGRAMA GETH 2017 (actualizado a 24-01-2017) BOLETIN INSCRIPCION CONVOCATORIA PREMIOS GETH...
MADRID, 7 DE OCTUBRE. Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. ACCESO AL BOLETÍN DE...