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Leucemia mieloide aguda

Dra. Salud Brunet Mauri. Hospital San Pau, Barcelona.

DEFINICIÓN

La leucemia mieloide aguda o leucemia mieloblástica aguda (LMA) es un tipo de cáncer en la que proliferan de manera incontrolada células inmaduras denominadas blastos o leucoblastos de estirpe mieloide en la médula ósea y en la sangre periférica. Esta proliferación desplaza al tejido hematopoyetico normal, lo que origina insuficiencia medular (leucopenia, anemia y trombocitopenia), e infiltra otros órganos extramedulares (hígado, bazo, piel, sistema nervioso, etc).

La médula ósea en el adulto normal, produce células madre (células inmaduras) que se convierten tras un proceso de maduración y diferenciación en células maduras (granulocitos, linfocitos, monocitos) que pasan a la sangre periférica para ejercer sus funciones. Existen tres tipos de glóbulos o células sanguíneas:

  1. Glóbulos rojos que transportan oxígeno y otros materiales a todos los tejidos del organismo.
  2. Glóbulos blancos que actúan como defensa contra las infecciones y enfermedades. Destacan entre ellos los glóbulos blancos que derivan de una célula madre mas diferenciada denominada mielode y otros que derivan de una célula madre linfoide.
  3. Plaquetas que ayudan a prevenir hemorragias mediante la formación de coágulos de sangre.

En condiciones normales, la producción de células sanguíneas tiene lugar de forma controlada, a medida que se precisan. La alteración de este equilibrio origina diversas enfermedades y cuando el crecimiento es incontrolado se origina la leucemia y, según donde ocurra la alteración cancerosa, puede ser mieloide o linfoide.

La causa de la LMA es desconocida. Se ha relacionado con la exposición a radiaciones ionizantes, productos químicos y tratamientos quimioterápicos previos. A veces se presenta en la evolución de otras enfermedades como los síndromes mielodisplásicos o los síndromes mieloproliferativos. Su incidencia es muy elevada entre pacientes con determinadas alteraciones cromosómicas como el síndrome de Down o la anemia de Fanconi.

Cuando no existe un antecedente previo conocido se denomina LMA primaria o “de novo”. Si aparece en el contexto de otras enfermedades (síndromes mielodisplásicos o mieloproliferativos, linfomas) o antecedentes de quimioterapia o radioterapia previa por otro tipo de cáncer se denomina LMA secundaria.

La LMA es una enfermedad que aparece en la edad adulta (edad mediana 65 años) si bien en ocasiones se puede observar en niños. Este tipo de leucemia representa un 40% de todas las leucemias en el mundo occidental. Su incidencia se estima en 15 nuevos casos por millón de habitantes y año.

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PRINCIPALES SÍNTOMAS

Los síntomas y signos que presentan los enfermos con LMA reflejan el fracaso de la hematopoyesis normal y la infiltración de los tejidos por la leucemia. El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es habitualmente inferior a 3 meses. La mayoría de los pacientes refiere afección del estado general, caracterizado por sensación de cansancio, debilidad, mareos, dolor de cabeza (debido al déficit de los glóbulos rojos). Entre el 30 y el 80% de los enfermos presenta fiebre antes o en el momento del diagnóstico (debido al déficit de granulocitos normales) y alrededor del 30-40% de los enfermos con LMA presentan una infección en el momento del diagnóstico, proporción que se incrementa durante el tratamiento de inducción.

El 40% refieren manifestaciones hemorrágicas en la piel y/o nasales, encías, o de cualquier otro foco. También puede haber afectación del sistema nervioso central con dolor de cabeza no atribuible a la anemia, vómitos, somnolencia, de la piel en forma de lesiones induradas en la piel, y en el 25% de los pacientes de las mucosas como engrosamiento y dolor en las encías, de las amígdalas y aumento del tamaño de los ganglios, entre otras.

 

DIAGNÓSTICO

El estudio inicial es la realización de un hemograma (análisis de la sangre periférica) que demuestra en el 90% de los casos un aumento en la cifra de glóbulos blancos o leucocitos con la presencia blastos (celularidad inmadura anómala), además de anemia (80%) y disminución de la cifra de plaquetas (80%).

Para el diagnóstico y clasificación se ha de realizar un estudio de la médula ósea (punción en el hueso esternal o de las caderas) para demostrar la presencia de los blastos en una proporción superior al 20% de acuerdo a la nueva clasificación de la OMS. Asimismo es imprescindible realizar un estudio de los cromosomas de las células leucémicas para caracterizar bien el tipo de leucemia, así como a nivel más profundo mediante el estudio del ADN o ARN de la célula leucémica, que evidenciará la lesión molecular causante de la enfermedad, presente en el 60% de los casos y que implicará una diferente aproximación terapéutica. También se estudiarán los marcadores celulares de los blastos (inmunofenotipo), que serán muy útiles posteriormente para valorar la respuesta a la quimioterapia.

En los casos en que o bien existan síntomas o la cifra de leucocitos esté muy aumentada será necesario realizar una punción en la espina lumbar para descartar la afectación del sistema nervioso central

 

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento inicial es la obtención de la remisión completa (RC), es decir, la desaparición de toda evidencia clínico-citológica de enfermedad. La intensidad y toxicidad de la poliquimioterapia hace que con frecuencia no se pueda administrar a los pacientes de edad muy avanzada o cuando existe una alteración grave de las funciones vitales. Se considera que un paciente alcanza la remisión completa (RC) cuando, una vez alcanzada la recuperación hemoperiférica (análisis de sangre), la cifra de blastos en la médula ósea es inferior al 5%. Una vez obtenida la RC se aplican habitualmente 1 ciclo de consolidación y posteriormente un tratamiento de intensificación destinado a evitar las recaídas leucémicas.

Tratamiento inicial o inducción a la remisión

Consiste en la combinación de dos o más fármacos con actividad antileucémica durante 5-7 días dependiendo del protocolo. Durante este período los pacientes presentan un mayor riesgo de infecciones y hemorragias por la incapacidad de la médula ósea de producir glóbulos rojos, blancos y plaquetas, debido por una parte a la destrucción de toda la celularidad de la médula ósea como consecuencia del tratamiento y por otra a la propia enfermedad por lo que la mortalidad durante este período, habitualmente por complicaciones infecciosas que aparecen o ya estaban al diagnóstico, no es despreciable, entre el 10-20%. Los casos resistentes a la quimioterapia representan aproximadamente el 12-15% del total de pacientes que inician el tratamiento.

A las 4 semanas aproximadamente, se inicia la recuperación de la cifra de leucocitos, de los glóbulos rojos o hematíes y de las plaquetas. Cuando se han normalizado los parámetros analíticos (análisis de sangre) se realiza un nuevo estudio medular para valorar la respuesta a la enfermedad. Se requieren 1 o 2 ciclos de inducción para alcanzar la RC.

 

CONSOLIDACIÓN

Una vez en RC se administran 1 o 2 ciclos adicionales de quimioterapia de consolidación con 2 o más citostáticos a dosis similares. Este tratamiento puede, dependiendo del estado general del paciente, de la disponibilidad de camas y de la localidad de origen del paciente, ser administrado en el ámbito ambulatorio (Hospital de día). El paciente ingresará en caso de presentar fiebre relacionada con la aplasia pos tratamiento (bajada de defensas), lo cual ocurre aproximadamente a los 8-10 días de finalizado el tratamiento. El riesgo de complicaciones es menor en esta fase del tratamiento, pero desgraciadamente también pueden fallecer pacientes (1%) como consecuencia de infecciones u otras complicaciones que pueden aparecer durante este período.

 

INTENSIFICACIÓN

Posteriormente y en función de diferentes factores pronóstico (estudio cromosómico, otros marcadores moleculares presentes al diagnóstico, cifra de leucocitos al diagnóstico, edad del paciente, etc.) se decide seguir con un ciclo adicional de dosis altas de quimioterapia o TPH autólogo (extracción de progenitores hematopoyéticos del propio paciente) o alogénico (extracción de progenitores hematopoyéticos de un donante familiar o no)

Los pacientes con citogenética considerada de pronóstico favorable [t(8;21), t(16:16) e inv(16)] no son candidatos a TPH en 1ª RC. Habitualmente reciben 1-2 ciclos de citarabina a dosis altas. Se reserva la realización de TPH para los pacientes que presenten recaída de su enfermedad.

En los pacientes con citogenética considerada de pronóstico intermedio (normal, o con otras alteraciones que encajan en esta clasificación), ausencia de mutación del gen FLT3 y detección de la mutación del gen de la NPM (nicleofosmina), se recomienda la realización de autotrasplante. Sin embargo muchos grupos realizan TPH autólogo o alogénico según el paciente disponga o no de donante familiar (hermano) HLA compatible en este grupo de pacientes.

Los pacientes con citogenética considerada de pronóstico desfavorable (el resto de anomalías citogenéticas) son candidatos a TPH alogénico si disponen de donante familiar HLA idéntico y en casos seleccionados (edad inferior a 55 años y buen estado general) si no se dispone de donante familiar compatible, está justificada la búsqueda de donante no emparentado para realización de TPH

 

RESULTADOS

Con los tratamientos actuales se obtienen unas tasas de RC que oscilan entre el 60-80%, dependiendo de las características antes mencionadas y del tratamiento administrado. La supervivencia a los 5 años desde el diagnóstico oscila entre el 30-40%, dependiendo también de la edad, factores pronóstico y tratamiento de intensificación administrado.

 

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