Síguenos en:

Acceso profesionales

Preguntas frecuentes


¿Por que he de recibir un trasplante hematopoyetico?

Para la curación de determinadas enfermedades de la sangre es preciso erradicar todas las células anormales existentes (cancerosas o malfuncionantes) mediante la administración de dosis elevadas de quimioterapia con o sin radioterapia.

Sin embargo, este tratamiento elimina no sólo las células anómalas sino también las células madre sanas de la médula ósea, situación incompatible con la vida del individuo. Para restaurar la función de la médula ósea tras la quimioterapia se administran al paciente células madre capaces de regenerar una médula ósea sana. Este procedimiento recibe el nombre de trasplante de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos*.

Las indicaciones clásicas del trasplante hematopoyético son las leucemias agudas, la leucemia mieloide crónica, la anemia aplásica y algunas enfermedades congénitas (inmunodeficiencias). A lo largo de los años, las indicaciones se han ampliado a otras enfermedades tales como los linfomas, la enfermedad de Hodgkin, el mieloma múltiple y ciertos tumores sólidos.

*Históricamente la fuente de células madre o progenitores hematopoyéticos ha sido la médula ósea, de ahí que se utilice el término "trasplante de médula ósea". Sin embargo, en los últimos años se están empleando otras fuentes de células madre distintas de la médula ósea (ver más adelante) por lo que se prefiere el término de "trasplante de progenitores hematopoyéticos" que incluye todos los tipos de trasplante.

Estudios de pretrasplante

Antes de ser incluido en un programa de trasplante, todo paciente debe de ser valorado cuidadosamente con la finalidad de:

  1. Comprobar que la enfermedad está en condiciones adecuadas para efectuar el trasplante.
  2. Comprobar que el organismo del paciente podrá resistir la toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento.
  3. Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca del procedimiento del trasplante, sus efectos secundarios, los resultados esperados y sus alternativas terapéuticas.

En el caso de trasplante alogénico además se ha de confirmar:

  1. El grado de identidad entre donante y receptor es el adecuado.
  2. El donante no presenta ninguna contraindicación médica para la obtención de células madre, sobre todo si se realiza bajo anestesia general.

Son necesarios para ello las siguientes pruebas complementarias:

a) En el paciente:

  • Analítica completa
  • Estudio HLA (en el trasplante alogénico)
  • Aspirado de médula ósea y/o biopsia de médula ósea (si su enfermedad así lo requiere)
  • Electrocardiograma y radiografías de tórax
  • Pruebas de imagen (TAC, resonancia magnética, etc., si su enfermedad así lo requiere)
  • Pruebas funcionales respiratorias
  • Revisión odontológica y/o ginecológica
  • Exploraciones complementarias necesarias para el cálculo de la dosis de radiación corporal (si procede)

b) En el donante (en el trasplante alogénico):

  • Analítica completa
  • Estudio HLA
  • Electrocardiograma y radiografías de tórax
  • Pruebas funcionales respiratorias (si donante de médula ósea)
  • Valoración por el Anestesista (si donante de médula ósea)
  • Valoración por el equipo de la Unidad de Aféresis (si donante de sangre periférica)

Finalmente el paciente debe leer atentamente el consentimiento informado para el trasplante, firmándolo en presencia de un testigo. Si al leerlo le surge alguna duda o existe algún aspecto que no le ha sido comentado en la visita pretrasplante, debe solicitar información adicional antes de firmar. En caso de pacientes menores de edad estas hojas deben ser firmadas por sus tutores legales tras haber informado adecuadamente al menor y oída su opinión (según la legislación vigenteLey de protección del menor).

Los donantes deben firmar una autorización similar. En el caso de un donante de médula ósea menor de edad la autorización se ha de formalizar ante el juez del Registro Civil.

¿Como se obtienen células madre?

Como mencionamos previamente, los progenitores hematopoyéticos o células madre pueden obtenerse directamente de la médula ósea, de la sangre o bien de la sangre de cordón umbilical.

FUENTE DE CÉLULAS MADRE

A) Médula ósea

Las células madre de la médula ósea se obtienen mediante múltiples punciones en ambas crestas iliacas posteriores (huesos de la parte posterior de la cadera). Estas punciones se efectúan a través de dos únicos orificios en la piel bajo anestesia general. Aunque en algunos casos puede realizarse bajo anestesia epidural, la anestesia general es recomendable ya que permite que el procedimiento sea más cómodo para el paciente y además facilita la labor del médico. La duración habitual de una aspiración de médula ósea es de 2 a 3 horas.

En todos los casos se repone parte del volumen de sangre extraído mediante una autotransfusión que se administra durante el procedimiento. Para ello, se le realiza al donante una extracción de sangre unos días antes de la aspiración de médula ósea. Esta sangre se guarda convenientemente identificada para ser utilizada el día de la intervención. De esta forma se evita exponer al donante a productos sanguíneos no propios. Adicionalmente, los donantes reciben hierro por vía oral durante un par de meses. El efecto secundario más frecuente que provoca la donación de médula ósea es un dolorimiento en las zonas de punción que puede persistir unas 24 horas y que se controla fácilmente con analgésicos por vía oral.

B) Sangre periférica

En condiciones normales la cantidad de células madre que circulan en la sangre es muy escasa. Sin embargo, es posible movilizar grandes cantidades de esas células desde la médula hacia la sangre de donde pueden ser recogidas sin necesidad de anestesia general.

Para ello, previamente a la recogida, los donantes han de recibir durante cuatro o cinco días una inyección diaria de GCSF. Este fármaco, modalidad artificial de una proteína que se encuentra en el cuerpo de forma natural, es capaz de movilizar las células madre de la médula ósea a la sangre. La mayoría de los donantes toleran muy bien el GCSF aunque puede dar molestias tales como cansancio, cefalea, dolores en los huesos y músculos o síntomas similares a una gripe. Estos efectos secundarios son transitorios.

En el caso del trasplante autogénico es el propio paciente el que recibe el GCSF y actúa como "donante" de células madre. En algunas ocasiones es necesario administrar quimioterapia junto con el GCSF para facilitar la movilización y recogida de una cantidad adecuada de células madre.

Una vez que las células madre se han movilizado hacia la sangre se recogen mediante un procedimiento denominado aféresis. Las aféresis consisten en extraer sangre del donante (o el paciente en el caso de trasplante autogénico) a través de una vena de la flexura del codo. Dicha sangre se procesa en una máquina que separa las células madre y devuelve los restantes elementos de la sangre al donante a través de una vena del otro brazo (ver figura2). En el caso de los pacientes, a veces es necesario colocar un catéter venoso central para las aféresis (ver más adelante "Catéter Venoso Central"). La duración de una aféresis es de aproximadamente 3 horas. Es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos secundarios de los que cabe destacar los hormigueos por ser frecuentes. A diferencia de la obtención de médula ósea, las aféresis se realizan de forma ambulatoria y no es necesaria la anestesia general.

En el caso de los donantes, 1 ó 2 sesiones de aféresis suelen ser suficientes para obtener una cantidad adecuada de células para un trasplante. Sin embargo, en los pacientes puede ser necesario un mayor número de sesiones. Una vez obtenidas, las células madre de sangre periférica pueden administrarse inmediatamente o ser congeladas hasta su utilización (obviamente, en el caso de trasplante autogénico, siempre se congelan).

Los progenitores de sangre periférica se emplean cada vez con mayor frecuencia por su mayor facilidad de obtención y por permitir una recuperación de la función medular más rápida tras el trasplante. En la actualidad en España, prácticamente la totalidad de los trasplantes autogénicos y más del 70% de los trasplantes alogénicos se efectúan con progenitores de sangre periférica.

C) Sangre de cordón umbilical

La sangre del cordón umbilical contiene de forma natural una gran cantidad de células madre que pueden ser utilizadas para trasplante. Tras el parto, una ver cortado el cordón umbilical es posible recoger la sangre que queda en el cordón y la placenta y que, en condiciones normales, serían desechada. A continuación estas células son criopreservadas (congeladas) para su eventual utilización en un trasplante. Este procedimiento no conlleva ningún riesgo para la madre ni para el recién nacido.

El principal inconveniente de estos progenitores es que, a pesar de la elevada concentración de células, el volumen es pequeño, por lo que la cantidad total de células obtenida no es suficiente para un receptor adulto con un volumen corporal elevado. Por ello el empleo de estos progenitores queda limitado a los niños y a los adultos con un bajo volumen corporal.

Los cordones, tras superar un control de calidad, se almacenan en Bancos de Cordón Umbilical especializados en varios centros en diferentes países a los cuales pueden ser solicitados para un paciente en concreto. Actualmente, España es el segundo país del mundo en número de cordones almacenados.

MANIPULACIÓN DE CÉLULAS MADRE

En ocasiones el producto obtenido (médula ósea o sangre periférica) se manipula con la finalidad de reducir el riesgo de la llamada enfermedad del injerto contra el huésped (EICH), complicación relativamente frecuente tras el trasplante alogénico (ver a continuación). Tanto la médula ósea como la sangre periférica contienen además de las células madre, otras células acompañantes llamadas linfocitos. Los linfocitos son los responsables de la EICH. En aquellos trasplantes en los que existe un mayor riesgo de esta complicación, la médula ósea o la sangre se manipulan en el laboratorio para eliminar parcial o totalmente los linfocitos.

¿Quien puede ser mi donante?

HERMANOS Y OTROS FAMILIARES

La probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos. De ahí, que sean éstos los primeros en estudiarse. Si ninguno de los hermanos es compatible se estudiarán padres y/o hijos teniendo en cuenta que la probabilidad de que estos sean compatibles es muchísima menor. Dadas las peculiaridades del sistema de compatibilidad requerido para este tipo de trasplantes, no está indicado el estudio de otros familiares, salvo excepciones, siendo más rentable la búsqueda de donantes no emparentados.

VOLUNTARIOS DE REGISTROS INTERNACIONALES

El grupo de donantes alternativos a los familiares está constituido por los donantes voluntarios y las donaciones voluntarias de cordón umbilical recogidos en diversos registros internacionales. Estos registros permiten realizar una búsqueda a escala internacional de un posible donante. En España existe un registro denominado Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO) que en la actualidad cuenta con casi 50.000 donantes voluntarios de todo el país.

Compatibilidad donante - receptor

El resultado de un trasplante alogénico depende en gran medida del grado de compatibilidad entre donante y receptor. Esta compatibilidad se estudia mediante el análisis de unas proteínas situadas en la superficie de las células del organismo denominadas antígenos leucocitarios humanos (siglas en inglés, HLA). Para el estudio de compatibilidad basta con una muestra de sangre del paciente y del posible donante.

El estudio de estos antígenos permite identificar qué donante tiene células más parecidas a las del receptor, aumentando con ello las probabilidades de éxito del trasplante.

Todo individuo hereda la mitad de estos antígenos de su padre y la otra mitad de su madre. Por ello, la probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos y entre familiares directos.

Se han identificado gran cantidad de antígenos del sistema HLA, siendo los más importantes los denominados HLA A, B, C, DR, DQ y DP. Para considerar a un hermano compatible es necesario demostrar la identidad de 6 de estos antígenos (A, B y DR maternos y A, B y DR paternos). Para considerar compatible a un donante no emparentado se exige que entre 8 y 12 antígenos sean iguales.

Elección del donante

En el supuesto de existir más de un donante totalmente compatible se siguen una serie de criterios para la selección del donante más conveniente para el paciente. De esta forma se reduce el riesgo de complicaciones posttrasplante y se mejoran los resultados del tratamiento. Así, es preferible la combinación receptorvarón/donante varón que receptor varón/donante mujer, siendo indiferente cualquier otra combinación. También es recomendable elegir el donante más joven, con un peso similar al del receptor y que tenga el mismo grupo sanguíneo (aunque esto último no es esencial). Si sigue siendo posible elegir entre más de un donante y el paciente no ha estado en contacto con el virus denominado citomegalovirus (serología negativa) deberá intentarse que el donante sea también seronegativo.

Cuando no existe donante

En aquellos casos en los que no existe un donante familiar, el equipo médico expondrá al paciente y discutirá con él las posibilidades terapéuticas alternativas en función del tipo y fase de la enfermedad, de la edad del paciente y de su estado general. Entre las alternativas terapéuticas se encuentra el trasplante a partir de un donante no emparentado, el trasplante autogénico y terapias en fase de investigación (ensayos clínicos).

¿Como se realiza un trasplante hematopoyético?

A pesar de los distintos tipos de trasplante, el procedimiento es similar en todos ellos, distinguiéndose las siguientes etapas del trasplante:

  • Estudios pretrasplante
  • Ingreso en la Unidad de Trasplante
  • Colocación de un catéter venoso central
  • Tratamiento de acondicionamiento
  • Administración de las células madre
  • Periodo posttrasplante inmediato
  • Alta

¿Quien se ocupará de mi cuando este ingresado?

La atención directa diaria del paciente corre a cargo del equipo de la Unidad de Trasplante del centro hospitalario compuesto por los médicos, enfermeras y personal auxiliar.

Además, el trasplante de progenitores hematopoyéticos es un tratamiento que requiere la participación de un equipo multidisciplinar, donde cada miembro tiene a su cargo un área específica. Así, conjuntamente con el hematólogo responsable del paciente, otros especialistas colaboran en el tratamiento, en el diagnóstico y en el manejo de las complicaciones que puedan acontecer (radioterapeuta, microbiólogo, patólogo, radiólogo, dermatólogo, etc).

Ingreso en la unidad de trasplante

Las Unidades de Trasplante disponen de habitaciones preparadas para adoptar medidas de aislamiento frente a los agentes infecciosos del ambiente que nos rodea. Con ello se pretende proteger al paciente frente a determinadas infecciones durante el periodo de tiempo en que sus defensas están muy bajas.

Dependiendo del tipo de trasplante el riesgo de infección es mayor o menor y por tanto las medidas a adoptar pueden variar. En los casos de bajo riesgo (trasplante autogénico) es suficiente con medidas básicas de higiene del paciente, empleo de mascarilla y lavado de las manos de cualquier persona que contacte él y uso de alimentos con bajo contenido bacteriano (cocinados o bien lavados). Estas medidas pueden complementarse en los trasplantes de mayor riesgo (trasplante alogénico) con el filtrado del aire mediante filtros de alta eficiencia que retienen todos los gérmenes en suspensión y la administración de fármacos que eliminan los gérmenes que normalmente colonizan al paciente y que pueden originar una infección. En las situaciones de un elevado riesgo de infección (trasplantes de donante no emparentado) los pacientes son atendidos en ambientes estériles en los que además de todas las medidas antes comentadas se adoptan medidas similares a las de un quirófano y se esterilizan todos los alimentos, bebidas y objetos que entran en la habitación.

El catéter venoso central

Para la práctica de un trasplante debe disponerse de un acceso venoso central. Ello significa que ha de colocarse un tubo de plástico blando (catéter) con dos o tres entradas y salidas (doble o triple luz) en una vena de gran tamaño (en el cuello o en la zona de la clavícula). A través de este catéter, el paciente recibe todas las medicaciones y transfusiones necesarias y se efectúan extracciones de sangre, sin necesidad de punciones repetidas (ver figura).

Tratamiento de acondicionamiento

Llamamos tratamiento de acondicionamiento a la combinación de varios fármacos quimioterápicos o bien la asociación de quimioterapia con radioterapia que el paciente recibe previamente a la administración de las células madre. La finalidad de este tratamiento es:

  • Eliminar las células anómalas del organismo.
  • Hacer espacio en la médula ósea para las nuevas células.
  • Evitar el rechazo de las nuevas células por parte del receptor.

La duración del acondicionamiento es muy variable dependiendo de la enfermedad del paciente y del protocolo usado en el centro hospitalario.

La dosis de quimioterapia que el paciente recibe se calcula en función de su peso y talla. Salvo alguna excepción, la quimioterapia se administra vía intravenosa a través del catéter venoso central.

La dosis más habitual de radioterapia oscila entre los 10 y 13 Greys administrados sobre todo el organismo (irradiación corporal total). En todos los casos, debido a la mayor sensibilidad del pulmón a las radiaciones, se efectúa una protección pulmonar. Para la proteger ésta y otras zonas especialmente sensibles y para igualar la dosis de radiación en todos los tejidos, es necesario confeccionar una serie de moldes y protecciones hechos a medida para cada enfermo; éste es el motivo de diversos estudios adicionales que efectúa el radioterapéuta antes del trasplante.

Administración de células madre

Tras el tratamiento de acondicionamiento se procede a la infusión de las células madre del donante (o del propio paciente en el caso del trasplante autogénico) en el denominado día 0. Esta se efectúa a través del catéter venoso central de forma similar a una transfusión sanguínea. La infusión dura habitualmente entre 30 minutos y una hora durante los cuales se vigilan las constantes vitales del paciente y la aparición de efectos secundarios.

Habitualmente la infusión de células madre es bien tolerada pero en algunas ocasiones, sobre todo si las células han estado previamente almacenadas congeladas, pueden haber molestias tales como fiebre y escalofríos, náuseas y vómitos, orinas oscuras y percepción de un olor desagradable originado por el conservante empleado para la congelación.

Las células madre tiene la capacidad de, una vez infundidas al paciente, circular hasta la médula ósea donde anidan y comienzan lentamente a producir todos los componentes de la sangre.

Periodo postrasplante inmediato

Durante los primeros 15-20 días posttrasplante cabe diferenciar entre una serie de síntomas que presentan todos los pacientes en mayor o menor intensidad y que son resultado del efecto del acondicionamiento y por otro lado, un conjunto de complicaciones que ocurren sólo en algunos casos, con una incidencia variable según el tipo de complicación.

1. Efectos secundarios del acondicionamiento

Náuseas y vómitos

Son la complicación más frecuente del tratamiento de acondicionamiento. Suelen iniciarse durante el tratamiento y pueden persistir algunos días una vez finalizado éste. Sin embargo, los actuales antieméticos (fármacos para evitar los vómitos) son muy efectivos y este efecto secundario suele tolerarse relativamente bien.

Mucositis oral

Es la inflamación de la mucosa de la boca. Suele aparecer a los 5-7 días de finalizado el acondicionamiento y desaparece cuando se produce la recuperación de las cifras de leucocitos (ver luego). Sin duda éste es el efecto secundario más molesto para el paciente ya que es doloroso e impide una adecuada ingesta de alimentos. Como prevención de esta complicación, durante todo el trasplante se insiste en la necesidad de una máxima higiene dental y bucal. En los casos en que la ingesta de alimentos se vea muy limitada deberá administrarse nutrición parenteral (alimentos por vía intravenosa). Así mismo, el paciente recibe la analgesia necesaria para que se encuentre lo más confortable posible.

Diarrea

Es una complicación también frecuente pero fácil de resolver mediante fármacos astringentes (antidiarreicos). Suele aparecer a los 2-3 días de iniciado el acondicionamiento y prolongarse 4-5 días. El paciente deberá procurar mantener una máxima higiene de la zona anal durante esta fase para evitar infecciones.

Parotiditis

Consiste en la inflamación de las parótidas ("paperas") que pueden desarrollar los pacientes que reciben irradiación corporal total. Suele aparecer tras la primera o segunda sesión de radioterapia y es fácilmente controlable con analgésicos suaves tipo paracetamol.

Pérdida de cabello (alopecia)

Es un efecto secundario inevitable y que, aunque no es grave, puede suponer un problema estético y psicológico para el paciente. A los dos o tres meses del trasplante el pelo vuelve a crecer, si bien no es infrecuente que cambie de características (más o menos rizado, más o menos graso, más o menos abundante). Los pacientes que reciben busulfán deben saber que este fármaco tiene un efecto más potente sobre el folículo piloso y que puede producir una alopecia más prolongada o, excepcionalmente, irreversible. Para su mayor comodidad e higiene se recomienda a todos los enfermos un buen corte de cabello (nivel 0, 1 ó 2) antes de ingresar para el trasplante.

Insuficiencia medular: infecciones y transfusiones

El tratamiento de acondicionamiento no puede distinguir entre células anómalas y células sanas por lo que al destruir las células madre sanas produce un déficit de leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas. La insufi-cien-cia medular suele aparecer a los 2-4 días del trasplante y persistir durante dos a tres semanas y se manifiesta por:

a) Riesgo aumentado de infecciones (por el déficit de leucocitos). En función del riesgo de contraer infecciones que tenga cada paciente se adoptarán medidas preventivas de intensidad variable (ver apartado "Ingreso en la Unidad de Trasplante"). La fiebre es la expresión de la infección. Más del 90% de los pacientes presentarán fiebre durante esta fase del trasplante y deberán ser tratados con distintos antibióticos en función del germen que produzca la infección.

b) Anemia (déficit de glóbulos rojos). Puede producir sensación de cansancio, palpitaciones, mareos al incorporarse o dolor de cabeza. Para evitarlo el paciente recibirá tantas transfusiones de hematíes como sean necesarias para mantener una cifra aceptable de glóbulos rojos.

c) Riesgo de hemorragias (por déficit de plaquetas). Riesgo fácilmente subsanable gracias a las transfusiones de plaquetas que permiten mantener recuentos de plaquetas por encima del nivel de riesgo hemorrágico. Hoy en día es muy infrecuente que se produzcan complicaciones hemorrágicas graves.

2. Complicaciones en otros órganos

Además de los efectos secundarios antes citados, presentados por la gran mayoría de pacientes, existen otros que se observan excepcionalmente pero que, por su gravedad, se mencionan brevemente a continuación.

- Fallo de implante: Complicación excepcional que se observa en algunos trasplantes a partir de donantes no emparentados con incompatibilidades en el sistema HLA. Se caracteriza por la ausencia de la recuperación de las cifras normales de leucocitos, plaquetas y hematíes a los 21-28 días del trasplante.

- Cistitis hemorrágica: Sangrado de la vejiga urinaria provocado por ciertos quimioterápicos o por infecciones víricas. Es poco frecuente pero en ocasiones muy molesta, en especial si requiere una sonda vesical.

- Enfermedad venoclusiva hepática: Obstrucción de las venas del hígado por el tratamiento de acondicionamiento. Es también una complicación poco frecuente, suele aparecer en los primeros 20 días del trasplante y en la mayoría de casos se resuelve en pocos días.

- Hemorragia alveolar: Sangrado dentro de los alvéolos pulmonares. Complicación excepcional pero de extrema gravedad que suele aparecer durante las primeras semanas post-trasplante.

- Neumonía Idiopática: Complicación pulmonar de causa no infecciosa y de extrema gravedad que puede producirse durante los dos primeros meses post-trasplante.

3. Implante de las células madre

Cuando las células madre anidan en la médula ósea e inician una producción estable de los diferentes componentes de la sangre (leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas) se dice que se ha producido el implante hematopoyético. Esto suele ocurrir alrededor de dos a tres semanas posttrasplante y habitualmente coincide en el tiempo con la resolución de la mucositis y la fiebre.

4. Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH)

Es una complicación propia del trasplante alogénico producida por los linfocitos del donante que se administran junto con las células madre. Estos linfocitos tienen la capacidad de producir una respuesta inmunológica ante cualquier elemento extraño al organismo del que proceden (donante). Por ello, al ser introducidos en otro organismo (receptor) pueden reconocer a los tejidos de éste como extraños y atacarlos. Las manifestaciones clínicas de este ataque constituyen la EICH. .

Esta reacción se producirá aunque el donante y el receptor sean totalmente compatibles ya que siempre hay diferencias entre ambos organismos. Únicamente en el caso de los trasplantes entre gemelos univitelinos no se producirá dicha reacción; en el resto, será tanto más intensa y grave cuanto menor sea el grado de compatibilidad donantereceptor.

Esta complicación se previene mediante el empleo de fármacos inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato, metilprednisolona o micofenolato de mofetilo) y/o la eliminación de los linfocitos (ver "Manipulación de las células madre").

Existen dos formas de presentación de esta complicación, la EICH aguda y la EICH crónica. La EICH aguda es la que ocurre los primeros tres meses post-trasplante y se caracteriza por la aparición de uno o más de los siguientes síntomas: lesiones en la piel consistentes en una erupción roja que puede llegar a afectar a todo el cuerpo y, excepcionalmente, evolucionar a ampollas y vesículas similares a las de una quemadura; diarreas acuosas resultado de la lesión del intestino e ictericia que consiste en la coloración amarilla de los ojos y la piel como manifestación de la afectación del hígado por la enfermedad. Para establecer un diagnóstico de certeza es posible que deba realizarse una biopsia de alguno de los órganos afectados. El tratamiento de esta complicación se basa en la administración de dosis altas de corticoides. La EICH crónica es la que se presenta a partir de los tres meses, por lo que se describe más adelante.

El alta hospitalaria

Una vez recuperada la cifra de leucocitos y solucionados los principales problemas del posttrasplante inmediato el paciente es dado de alta y pasa a ser controlado en el Hospital de Día.

La frecuencia de las visitas dependerá del estado general del paciente, del tipo de trasplante, de la existencia o no de complicaciones (sobre todo la EICH) y de si necesita transfusiones.

El estado general del paciente puede deteriorarse a lo largo del ingreso así como durante los primeros meses posttrasplante. Es importante que el paciente sepa que necesitará un tiempo para volver a su estado físico previo a la enfermedad y al trasplante. Varios factores influyen en ello, tales como la edad, la intensidad del tratamiento recibido pretrasplante, el tipo de trasplante, las complicaciones posttrasplante, etc. Habitualmente, los pacientes que no presentan complicaciones graves pueden reincorporarse a su actividad normal en un periodo de 6-12 meses posttrasplante.

En general, las normas al alta consisten en:

- Evitar alimentos crudos y sin cocinar, leche no pasteurizada, quesos frescos, yogur, agua no embotellada y frutas y verduras sin lavar.

- Beber un mínimo de 2 litros de agua al día (muy importante, en especial si se toma ciclosporina).

- No tomar alcohol ni fumar.

- Evitar las aglomeraciones (metro, autobús, salas espera, etc.).

- Usar mascarilla para circular por el hospital.

- Evitar el contacto con niños con enfermedades exantemáticas (sarampión, varicela, etc.) y con niños recién vacunados (en especial de la polio), así como con las personas que cuiden a dichos niños.

- Evitar el contacto con personas que presenten cuadros catarrales.

- Hacer ejercicio cada día (paseo largo, bicicleta, etc.), evitando exponerse al sol.

- Pesarse dos veces por semana en la misma báscula.

- Vigilar la temperatura axilar dos veces al día.

- Tomar toda la medicación prescrita.

Control ambulatorio

La frecuencia de las visitas será mayor al principio (habitualmente en el Hospital de Día) y estas se irán espaciando conforme el paciente requiere menos atención y las complicaciones se van solucionando.

En cada visita se realizan análisis de sangre, una exploración física, se revisa la medicación y se solicitan las pruebas complementarias necesarias. Estas pruebas complementarias incluyen aquellas destinadas a determinar el origen de una complicación (por ej. una radiografía de tórax cuando hay fiebre) y aquellas que evalúan la situación de la enfermedad posttrasplante (por ej. un aspirado de médula ósea o un escáner).

En muchas ocasiones estas visitas también se aprovecharán para la administración de algunos medicamentos (por ej. pentamidina) y/o transfusiones.

Es recomendable que los pacientes que han recibido un trasplante hematopoyético sigan controles periódicos a largo plazo, siendo suficientes una o dos visitas anuales, ya que, aunque pequeño, existe riesgo de ciertas complicaciones tardías (ver más adelante). El mínimo recomendado es de cinco años posttrasplante. Los controles a largo plazo no están reñidos sin embargo con una vida laboral y social absolutamente normal.

Reingresos hospitalarios

Una vez de alta es posible que el paciente precise volver al hospital para el tratamiento de alguna complicación. Las causas más frecuentes de reingreso son las infecciones y la enfermedad del injerto contra el huésped. Los reingresos hospitalarios son muy frecuentes en los primeros 3-6 meses posttrasplante y no han de preocupar al paciente pensando que el trasplante no ha funcionado. Son complicaciones inherentes al procedimiento y que en su gran mayoría se resuelven.

Tratamiento inmunosupresor

El tratamiento inmunosupresor tiene como finalidad prevenir la aparición de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) o en el caso de que haya aparecido, su tratamiento (ver más adelante). Los fármacos inmunosupresores empleados habitualmente son cisclosporina, prednisona, tacrolimus y micofenolato de mofetilo.

La duración del tratamiento es muy variable (de 3-6 meses a 1-2 años) y dependerá del tipo de trasplante y de si el paciente ha presentado o no EICH.

Este tratamiento tiene un efecto inhibidor del sistema inmunitario del paciente. Por ello, mientras que está recibiendo dicho tratamiento, presenta un mayor riesgo de infecciones.

Vacunaciones

El trasplante de progenitores hematopoyéticos supone una nueva médula ósea para el receptor pero también un nuevo sistema inmunitario. Las células que constituyen este complejo sistema, los linfocitos, se desarrollan en gran parte a partir de las células madre trasplantadas. Para que estas células alcancen plenamente su función de defensa del organismo necesitan un periodo de aprendizaje durante el cual "aprenden" a reconocer al enemigo (los agentes infecciosos) y guardan una "memoria inmunológica". En este sentido, el paciente trasplantado ha perdido esa capacidad de defensa y de "memoria inmunológica" de forma que, desde el punto de vista inmunológico, se comporta como un recién nacido. Es por esta razón que ha de recibir de nuevo vacunas.

¿Puede la enfermedad volver a aparecer tras el trasplante?

Lamentablemente el trasplante no asegura la erradicación de la enfermedad. La incidencia de las recaídas es muy variable en función del tipo de enfermedad, del estado de la misma en el momento de practicar el trasplante y del tipo de trasplante (alogénico versus autogénico). Suelen producirse en los primeros dos años posttrasplante, siendo excepcionales después de los 5 años.

Cuando acontece una recaída, las expectativas de controlar de nuevo la enfermedad son escasas. Los tratamientos disponibles en esta fase son muy diversos y dependen del tipo de enfermedad, del estado general del paciente, de la sensibilidad de la enfermedad a la quimioterapia y del tiempo trascurrido desde el trasplante hasta la recaída. No existe una norma general, por lo que el equipo médico y el paciente deberán conjuntamente valorar pros y contras de las opciones terapéuticas disponibles.

Complicaciones tardías

Enfermedad del injerto contra el huésped crónica

Esta complicación ocurre únicamente en el trasplante alogénico y puede aparecer sin haber existido EICH aguda previa o como continuación de una EICH aguda no resuelta. Su incidencia es muy variable.

Los síntomas más habituales de EICH crónica son:

  • Lesiones cutáneas de diversos tipos (por ej. esclerosis de la piel o manchas oscuras o claras).
  • Síndrome seco. Consiste en sensación de sequedad de boca o de arenilla en los ojos. Estas manifestaciones suelen ser muy molestas y requieren un cuidado extremo por parte del paciente para evitar lesiones y sobreinfecciones en la mucosa oral o en la córnea. Para evitarlas es necesario un tratamiento intensivo con saliva y lágrimas artificiales. En su forma más grave, el síndrome seco puede asociarse a sequedad vaginal.
  • Infecciones respiratorias de repetición. La inmunodepresión que producen esta enfermedad y su tratamiento favorece las infecciones respiratorias (sinusitis, bronquitis, neumonías, etc.).

El tratamiento de la EICH crónica suele basarse en la administración de corticoides y ciclosporina A, si bien en los casos graves suele ser necesario añadir otros fármacos (ej. talidomida o micofenolato de mofetilo). Esta complicación en ocasiones puede persistir durante años, obligando al paciente a controles médicos frecuentes y a medicarse durante períodos prolongados.

Infecciones

El tratamiento con fármacos inmunosupresores así como el hecho de padecer una EICH tienen un potente efecto inhibidor del sistema inmunitario. Ello hace que el paciente presente un elevado riesgo de infecciones que, en ocasiones, pueden llegar a ser graves (sobre todo por virus u hongos).

El riesgo de infecciones disminuye cuando la EICH está controlada y el tratamiento inmunosupresor terminado, de forma que, progresivamente, el sistema inmunitario alcanza una capacidad de defensa del organismo frente a las infecciones adecuada.

Esterilidad

Debido a la intensidad del tratamiento de acondicionamiento que reciben los pacientes trasplantados, la esterilidad es un efecto secundario inevitable. Muy excepcionalmente un paciente puede conservar la fertilidad (sobre todo aquellos que han recibido quimioterapia sin radioterapia). La única medida preventiva adoptable en varones jóvenes es la congelación o criopreservación de semen. En las mujeres jóvenes puede recurrirse a la criopreservación de óvulos fecundados "in vitro" (con todos los problemas técnicos y éticolegales que ello comporta) o a la congelación de tejido ovárico. Esta última técnica, se halla en sus etapas iniciales de desarrollo pero es probable que en un futuro permita lograr un ciclo hormonal normal y la obtención de óvulos fecundables tras el trasplante. En el caso de trasplante autogénico es posible la administración de un tratamiento hormonal con la finalidad de proteger la función ovárica; sin embargo, su eficacia aún no ha sido demostrada.

Esterilidad e impotencia no son equivalentes, de hecho, los pacientes conservan todas sus funciones sexuales. Si se presentan trastornos en este sentido suelen tener un origen psicológico y pueden ser tratados con éxito.

Cataratas

Es una complicación relativamente frecuente a los 5-6 años del trasplante en pacientes que han recibido irradiación corporal total, sobre todo si además recibieron tratamiento con prednisona. Por ello es recomendable realizar una revisión oftalmológica anual posttrasplante. Las cataratas son de fácil resolución mediante cirugía.

Trastornos hormonales

Pueden ser de diversos tipos, siendo los más frecuentes: la menopausia precoz, que obliga a tratamiento hormonal prolongado en las mujeres jóvenes; el hipotiroidismo, que sólo ocasionalmente requiere tratamiento y el déficit de hormona del crecimiento, que puede producir retraso del crecimiento en los niños y requerirá tratamiento hormonal.

Por la frecuencia de trastornos hormonales en las mujeres, se recomiendan controles periódicos ginecológicos posttrasplante de forma indefinida.

Segundas neoplasias

Consiste en la aparición de algún tipo de cáncer después del trasplante. Es un efecto secundario excepcional que puede observase a partir de los 10 años de trasplante.


Noticias

II Simposio sobre EICH y complicaciones a largo término del TPH Colegio de Médicos de...
JORNADA DE ENFERMERÍA EN TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH). Descargar el...
Madrid, H.U. La Paz,  20 - 21 de febrero, Edición en horario de mañana y...
PROGRAMA GETH 2017 (actualizado a 24-01-2017) BOLETIN INSCRIPCION CONVOCATORIA PREMIOS GETH...
MADRID, 7 DE OCTUBRE. Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. ACCESO AL BOLETÍN DE...