Gammapatias monoclonales significado incierto
Dr. Jesús San Miguel Izquierdo. Hospital Clinico de Salamanca.
Las gammapatías monoclonales constituyen un grupo heterogéneo de trastornos que van desde enfermedades neoplásicas malignas, como el Mieloma Múltiple que requieren tratamiento activo, hasta cuadros benignos como las GAMMAPATIAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI) que generalmente no requieren ningún tratamiento.
Todas ellas tienen en común la presencia en suero y/u orina de una inmunoglobulina (Ig) monoclonal (también llamada paraproteina o componente monoclonal: CM). En condiciones normales las Ig (que son los anticuerpos y están formados por cadenas pesadas: G;A;M:D;E y ligeras: Kappa y Lamba, que dan el nombre a las distintos tipos de Ig) son producidas por las células plasmáticas, que es un tipo celular ( Linfocitos B muy maduros) presente en la Medula Ósea.
Pero puede ocurrir que en nuestro organismo una célula plasmática empiece a proliferar de manera descontrolada dando lugar a un clon de células hijas idénticas (clonales) que producirán una Ig también monclonal o CM. Esta Ig se diferencia del resto de las Ig normales (policlonales) porque aparece como una banda estrecha y homogénea en el proteinograma electroforético ( una prueba de laboratorio que se hace en análisis rutinarios)
INCIDENCIA
La presencia de un CM es un hallazgo frecuente en las décadas avanzadas de la vida, incrementándose su incidencia a medida que aumenta la edad: se detecta en el 1% de las personas mayores de 50 años, en el 5% de las personas mayores de 70, llegando en algunas series al 10% en los individuos por encima de los 80 años de edad . En la mayoría de los casos (60-70%) la detección de un CM constituye un hallazgo casual en un sujeto sano o coincidiendo con que tiene otra enfermedad para la que se hace unos análisis de control y que incluyeron un proteinograma.
Estos casos se englobaron inicialmente bajo el término de hipergammaglobulinemia benigna esencial, acuñado por Waldenström en 1952. Sin embargo, actualmente se utiliza más la denominación propuesta por Kyle de gammapatía monoclonal de significado incierto” (GMSI), ya que una cuarta parte de los pacientes acaban desarrollando a largo plazo una neoplasia maligna de estirpe linfoide B, principalmente mieloma múltiple.
Es importante saber que existe un elevado numero de enfermedades que pueden presentar un CM, pero que no son Neoplasias de Células Plasmáticas. Muchas de ellas tienen un fondo autoinmune o de inmunodeficiencia como la enfermedad por crioaglutininas, crioglobulinemia mixta esencial, artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, hipotiroidismo, enfermedades dermatológicas (psoriasis, liquen, pioderma gangrenoso), neurológicas (esclerosis múltiple), hepatopatías (cirrosis, hepatitis), infecciones (SIDA, endocarditis bacteriana, otras enfermedades víricas, bacterianas, fúngicas y parasitarias) y neoplasias diferentes a las de células Plásmaticas (tumores sólidos, leucemias).
Además, se ha visto que de un 30%-50% de los pacientes sometidos a inmunosupresión severa tras un transplante renal o de médula ósea presentan gammapatías monoclonales transitorias, cuya frecuencia aumenta con la edad. Estas asociaciones apoyan la hipótesis actual de que las gammapatías monoclonales serían consecuencia de un trastorno de la regulación del sistema inmune relacionado con la edad.
En el resto de los casos (30%) la presencia de un CM se debe a una neoplasia de células plasmáticas (GM malignas), mieloma multiple (MM), macroglobulinemia de Waldenström (MW), u otros síndromes linfoproliferativos crónicos B, como linfomas no Hodgkin o leucemia linfática crónica o una amiloidosis primaria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante establecer el diagnóstico diferencial entre la GMSI y el mieloma múltiple (MM), ya que las GMSI no requieren tratamiento, mientras que el MM generalmente sí. En las GMSI el CM sérico suele ser pequeño (<3 g/dl), la infiltración medular por células plasmáticas es escasa (<10%) y no se detectan lesiones osteolíticas. Además, se trata de personas asintomáticas, y que no presentan anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal .
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
El riesgo de evolución de una GMSI a una neoplasia de células Plasmáticas como el Mieloma Múltiple es muy baja: 1% anual (lo que viene a suponer un 10-17% a los 10 años y un 25%-34 a los 25 años). Si tenemos en cuenta que esta patología se da en personas mayores entenderemos que la mayoría de ellos morirán de otra causa pero no de la malignización de la GMSI.
Hasta la fecha no existe ningún parámetro fiable que permita predecir el riesgo de trasformación maligna de una GMSI. Por este motivo, la conducta a seguir consiste en la vigilancia periódica en todos los pacientes de los niveles séricos y urinarios del CM mediante el proteinograma. La reevaluación se efectuará a los 3-6 meses del diagnóstico y si el CM permanece estable, los controles futuros se realizarán cada 6-12 meses. En caso de detectarse un incremento a niveles de 2-3 g/dl deberá efectuarse un examen de médula ósea y una serie ósea radiológica para descartar la trasformación maligna a MM o MW.
Con respecto al tratamiento las GMSI no requieren ninguna terapéutica ya que por definición son asintomáticas y como hemos señalado es excepcional que evolucionen a malignidad.