Dr. Luis Madero López. Hospital niño Jesús, Madrid.
INTRODUCCIÓN
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia, constituyendo el 80% de todas las leucemias agudas de la edad pediátrica. La supervivencia de los pacientes afectos de LLA se ha incrementado notablemente en los últimos 30 años, presentando con los tratamientos actuales, una supervivencia libre de enfermedad superior al 75% en la mayoría de los casos.
EPIDEMIOLOGÍA
La LLA es la consecuencia de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura, que tienen la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación”. Como en toda enfermedad neoplásica, la secuencia de acontecimientos que derivan en la transformación maligna de una célula es multifactorial.
Los factores genéticos tienen un papel cada vez más importante en la etiología de las leucemias agudas.
Entre los factores medioambientales que pueden facilitar el desarrollo de la leucemia destaca la exposición a las radiaciones ionizantes. Existe controversia sobre si los campos electromagnéticos (teléfonos móviles, torres de alta tensión etc) incrementan o no el riesgo de leucemia. De momento, los estudios realizados no han encontrado una clara asociación.
Se ha dado mucha importancia al papel de los virus en el estudio de la etiología de las leucemias. Esto es debido a que la mayoría de las LLA se producen en un periodo de la vida en el cual el sistema inmune está en desarrollo y podría ser más susceptible a los efectos oncogénicos de determinados agentes virales. Hasta el momento el virus de Epstein-Barr en la LLA-L3 es el único con una clara asociación.
CLÍNICA
La presentación clínica de los pacientes con LLA refleja infiltración de la médula ósea por parte de los blastos y la extensión extramedular de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes al diagnóstico son aquellos relacionados con la insuficiencia medular: anemia (palidez, astenia), trombopenia (equímosis, petequias) y neutropenia (fiebre).
DIAGNÓSTICO
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de médula ósea.
En la mayoría de los pacientes que se diagnostican de LLA, lo primero que se realiza y que confirma las sospechas es un hemograma. En él, nos encontramos con una leucocitosis a expensas de linfoblastos en un 50% de los casos aproximadamente, anemia en el 80% y trombopenia (con menos de 100.000/µl) en el 75%. En la extensión de la sangre periférica al microscopio se suelen observar los linfoblastos (aunque no siempre aparecen). El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda siempre se debe realizar mediante el análisis morfológico, molecular y citogenético del aspirado de la médula ósea.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con LLA está adaptado al rieso del paciente al diagnóstico y comprende tres fases: inducción, intensificación (consolidación) y mantenimiento. La duración global es de un mínimo de dos años.
La tendencia actual es realizar un tratamiento adaptado al riesgo de cada paciente diagnosticado de LLA, es decir vamos a administrar un tratamiento más intensivo al paciente que tiene mayor riesgo de recaída al diagnóstico y vamos a intentar no sobretratar al paciente de riesgo estándar. Para ello, debemos clasificar a los pacientes en grupos de riesgo.
Factores pronósticos.
La edad y el número de leucocitos al diagnóstico, el genotipo de las células leucémicas y la respuesta inicial al tratamiento, son los parámetros mayormente aceptados y utilizados en la configuración de los grupos de riesgo.
Grupos de riesgo.
Atendiendo a los factores pronósticos, estos grupos de pacientes podrían dividirse en cuatro apartados:
- Bajo riesgo
- Riesgo estándar.
- Alto riesgo
- Pacientes de muy alto riesgo.
- Tratamiento.
Se recomienda que la evaluación inicial y el tratamiento posterior de un paciente con LLA se realice en centros especializados de hemato-oncología infantil.
INDUCCIÓN
El objetivo inicial de todo tratamiento de una LLA es inducir una remisión completa con una recuperación de la hematopoyesis normal. Decimos que un paciente está en remisión completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en su exploración física ni en el examen de sangre periférica ni de médula ósea.
INTENSIFICACIÓN (consolidación)
La fase de intensificación es la administración de un tratamiento intensivo inmediatamente tras finalizar la inducción. Los pacientes ingresan en el hospital durante periodos de 4-6 días para recibir los ciclos de quimioterapia. Posteriormente se realiza una reinducción, que consiste en la repetición del tratamiento de inducción con ligeras modificaciones a los tres meses de adquirir la remisión completa.
MANTENIMIENTO
Los pacientes con LLA requieren tratamientos de mantenimiento muy prolongados. Se ha comprobado que algunos pacientes que están en aparente emisión completa, al analizar sus células con técnicas de biología molecular, nos encontramos enfermedad mínima residual. Es por ello que los tratamientos de mantenimiento se mantienen al menos durante dos años, con reevaluaciones frecuentes para la detección de recaídas.
TRATAMIENTO DEL SNC
El SNC actúa como “santuario” para las células leucémicas porque son protegidas por la barrera hemato-encefálica que no permite a los agentes quimioterápicos alcanzar concentraciones adecuadas. Para la profilaxis del SNC, utilizamos desde el principio del tratamiento punciones lumbares repetidas y frecuentes con quimioterapia intratecal.
TRANSPLANTE HEMATOPOYÉTICO
Como ya hemos visto, con la quimioterapia convencional se obtienen unos resultados excelentes en el tratamiento de los pacientes con LLA. Sin embargo, pacientes con criterios de muy alto riesgo al diagnóstico, así como aquellos que sufren una recaída, tienen en general una mala evolución si se les trata solo con quimioterapia convencional. Es en estos pacientes en los que el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) ha conseguido aumentar su supervivencia.